2016-2020年梧州市城区非公立医疗机构设置申请.docVIP

2016-2020年梧州市城区非公立医疗机构设置申请 须知 为贯彻落实《广西壮族自治区医疗机构管理办法》（自治区人民政府令第74号）和《梧州市医疗机构设置规划（2016—2020年）2016〕226号），促进公立医院与非公立医疗机构协调发展，特制订以下须知。 一、准入条件 在我市城区（万秀区、长洲区，含各乡镇）申请举办非公立医疗机构必须符合以下基本条件。 （一）拟设医疗机构的类别、规模和诊疗科目符合《医疗机构基本标准（试行）》要求，并符合以下条件。 1.投资规模大于15万元/床的口腔、耳鼻喉、骨科、康复、护理、老年病等二级专科医院。50张床位以上且投资规模大于15万元/床的一级综合医院。规模大于15万元/床的中医（含中西医结合、民族医）医院。医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员法定代表人或者负责人 登记《医疗机构设置申请提前服务登记表》 专家评估及公示 规划审查，发放《医疗机构设置规划审查意见书》 卫生计生行政部门窗口正式受理《医疗机构设置申请书》 设置审批，核发《医疗机构设置批准书》 五、登记提交材料 拟申报医疗机构必须如实、完整提交以下材料。 1.设置单位（人）基本情况表；（附件2） 2.设置单位营业执照复印件： 3.拟设医疗机构基本情况表；（附件3） 4.拟设法人代表身份证复印件； 5.拟设负责人基本情况表；（附件4） 6.拟设负责人身份证复印件； 7.拟设负责人医师执业证复印件； 8.医疗机构设置申请人情况申明：（附件5） 9.设置可行性研究报告；（附件6） 10.选址周围环境平面图； 10.室内功能布局平面图； 11.近半年验资证明（可由银行、会计事务所等有关部门出具）； 12.土地使用、规划建设等证明材料。 附件1：梧州市设置民营医疗机构提前服务登记表 附件2：设置单位（人）基本情况表 附件3：拟设医疗机构基本情况表 附件4：拟设医疗机构主要负责人基本情况 附件5：医疗机构设置申请人情况申明 附件6：医疗机构设置可行性研究报告 附件5-1 梧州市医疗机构设置规划审查提前服务登记表 登记日期： 设置单位（设置人） 联系人 电话 身份证号 法人代表 性别 年龄 身份证或户口地址 负责人 类别 执业范围 执业年限 年 拟设机构名称 类别 级别 床位总数 牙椅数 注册资金 万元 总投资 万元 诊疗科目 床位数 医师数 护士数 诊疗科目 床位数 医师数 护士数 选 址 业务用房面积 M2 消毒供应室建设条件 □是 □否 医梯改建条件 □是 □否 污水处理条件 □是 □否 最近同类医疗机构及间距 最近公立医疗机构及间距 提交资料 清单 □1.设置单位（人）基本情况表； □2.设置单位营业执照复印件： □3.拟设医疗机构基本情况表； □4.拟设法人代表身份证复印件； □5.拟设负责人基本情况表； □6.拟设负责人身份证复印件； □7.拟设负责人医师执业证复印件； □8.设置可行性研究报告； □9.选址周围环境平面图； □10.室内功能布局平面图； □11.近半年验资证明（可由银行、会计事务所等有关部门出具）； □12.土地使用、规划建设等证明材料。 设置单位保证书 本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 设置单位(盖章) 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 年 月 日 附件5-2 设置单位（人）基本情况表 设置单位（人） 地址 邮编 单位性质 □国营 □集体 □私营 □外资 □中外合资 □其他 组织形式 □有限责任公司 □股份有限公司 □个人独资企业 □合伙 □其他 法定代表人 身份证号 经营范围 注册资金 营业执照或 政府批文 备注： 说明： 1.“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、 其他中的一项； 2.“组织形式”填：有限责任公司、股份有限公司、个人独 资企业、合伙、其他中的一项； 3.“执照或政府批文”填：企业法人营业执照注册号或政府批 文号。 附件5-3 拟设医疗机构基本情况表 医疗机构名称： 拟选地址： 所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合 （5）外资（6）中外合资（7）其他（ 　） 组织形式：（1）有限责任公司 （2）股份有限公司（3）合伙 （4）个人独资企业 （5）其