糖尿病急性并发症的防治..docVIP

糖尿病急性并发症的防治 一、糖尿病酮症酸中毒及昏迷 二、糖尿病非酮症性高渗综合征 三、乳酸性酸中毒 四、糖尿病中低血糖症 一、糖尿病酮症酸中毒及昏迷 【诊断要点】 ·诱因· 1．感染，尤其是急性化脓性感染(皮肤、呼吸道、尿路感染等)。 2．外科手术、麻醉、创伤。 3．胃肠道功能紊乱(吐、泻、不能进食)。 4．饮食失调，进食过量。 5．停用胰岛素或大量减少胰岛素，例如1型糖尿病患者突然完全停用胰岛素，改用磺脲类降糖药物时。 6．妊振，尤其是分娩时。 7．严重的精神刺激。 8．对胰岛素发生抗药性。 9．并发甲状腺功能亢进症。 发生酮症酸中毒的病例往往有几种诱因同时存在。 ·临床表现· 1．症状 (1)有关诱因的临床表现。 (2)原有糖尿病症状加重，如烦渴、多尿(至后期尿减少或尿闭)、消瘦、软弱等。 (3)消化道症状：恶心、呕吐、腹痛。 (4)神经系统症状：头痛、嗜睡，终至昏迷。 2．体格检查 (1)轻者神志清，重者模糊、昏迷。 (2)呼吸加深、加速，酸中毒大呼吸，呼气有酮味，如烂苹果气味。 (3)明显的脱水症状，如皮肤干燥、缺乏弹性，舌干、红，眼球下陷、眼压降低(眼球软)。 (4)循环系可呈虚脱，脉速、细、弱，四肢厥冷，低血压，休克。 (5)体温低于正常，有感染者可升高。 (6)腹部可有压痛，可伴肌卫，可误为急腹症。 (7)各种反射迟钝或消失，昏迷。 (8)感染病灶。 ·实验室检查· 1．尿糖：强阳性。 2．尿醋酮、双醋酸：呈阳性(新鲜尿双醋酸阳性的诊断意义更大)，肾功能严重损害者，尿糖及尿酮可为弱阳性，甚至阴性。如患者原已有肝脏损害，尿酮体量特别多。 3．尿常规：可出现蛋白、管型。 4．血糖：明显升高，一般在16.8～28.O mmol／L(300～500 mg／d1)；高于28.O mmol／L(500 mg／d1)者多系重症，可合并高渗性昏迷。 5．血二氧化碳结合力测定：低于正常。在8.98 mmol／L(20容积％)以下者[血酸碱度(pH)＜7.1，HC03—小于5 mmol／L]，为重症；介于8.98～15.72mmoL／L(20～35容积％)者，为中度；降低尚不到15.72mmol／L(20～35容积％)者，病情较轻。当然，判断病情轻重尚需结合临床表现及其他实验室检查，进行全面的分析，才能作出确切的判断。 6．血酮增高：正常在0.86 mmol／L(5 mg％)以下,8.6 mmol/L(50 mg％)以上有诊断价值，可达34.4 mmol／L(200 mg％)。 7．血清电解质：血清钠及氯化物往往降低，见于吐泻严重的患者。血清钾在治疗前可为正常或偏低，偶可升高(见于尿量严重减少、尿闭者)；在治疗后尿量增多时，血钾逐渐下降。 8．血尿素氮、非蛋白氮：可升高，在治疗后下降，属肾前性的，如升高程度严重，治疗后下降不甚明显，表示已有肾脏病变。 9．外周血象检查：外周血象检查白细胞往往增高，大多可增高至10×109／L(1万／mm3)以上，有时可增高达(20～30)×lO9／L(2万～3万／mm3)或更高，甚至有出现类白血病反应者。 ·鉴别诊断· 以往不知有糖尿病者，诊断的关键在于对原因不明的昏迷患者考虑到糖尿病酮症酸中毒的可能；疑及本病时，可进行尿糖、尿酮以及血糖、二氧化碳结合力等检查。 已知患糖尿病者，在发生昏迷时，除可能发生酮症酸中毒外，还要考虑其他可能引起昏迷的原因。 【防治】 1．监测：每2小时测血糖1次，测定尿糖和尿酮体，注意电解质和血气变化并作肝肾功能、心电图等检查，以便及时调整治疗方案。 2．补液：患者有大量体液、电解质丢失，在治疗初期应快速补充生理盐水，如血钠＞155 mmol／L或血浆渗透＞330 mmol/L(mOsm／L)，可先补充低渗盐水(0.45％)(77 mmol／L)。最初2～3小时，快速滴2000 ml，以增加血容量，改善周围循环及肾脏功能。以后滴速逐渐减慢，在第1个24小时内补液总量一般4 000～6 000 ml，失水特别严重者可达8 000 ml。老年人、心脏功能较差者，不超过4000 ml。最好参考中心静脉压确定补液速度和数量。 3．胰岛素：以往多主张早期采用大剂量胰岛素，以迅速控制高血糖。近年认为，大剂量胰岛素可引起严重的低血糖、低血钾，可因细胞外液渗透压下降过快而致脑水肿，故剂量不宜过大。现多采用小剂量胰岛素静滴法。有主张在滴注前先静注正规胰岛素20 u，亦有认为不必先推注。每小时滴注剂量意见不一致，1～12 U／小时。一般5 U／小时，加于生理盐水中，静滴。24小时如血糖