胃癌护理查房..docVIP

温州市第二人民医院 护生查房记录 查房日期 2014-12-18 查房题目 肝脓肿术后护理诊断及护理措施 主查学生 郑妮 查房对象 林小华 病人姓名 林小华 住院号 501428 科室及床号 肝胆外科19床 参加人员：郑妮、刘敏、聂万 病史介绍 主 诉:反复发热，右上腹闷胀不适。 现病史:患者因“反复发热，畏寒1月余”入院，患者1月余前至贵州旅游时出现发热，体温高达38.5℃，伴畏寒，寒战，伴右上腹闷胀不适，伴恶心、呕吐，为胃内容物，量少，非喷射性，无肛门停止排便排气，无皮肤、眼白黄疸，无反酸嗳气，至当地医院就诊，与抗感染、补液治疗效果不佳，体温反复波动于36.7-38.5℃，后置我院急诊查腹部CT示“右肝占位，右肝胆总管结石伴少许积气，肝外胆管扩张”，考虑为“肝脓肿、脓毒性休克”，予抗感染、护肝、补液等对症处理后效果欠佳，后患者出现休克、呼吸衰竭，转入ICU监护治疗，予美平0.5静滴q6h+替考拉宁针200mg静滴q12h抗感染治疗，予无创通气、升压、抗炎、制酸、保肝、降酶及输血浆等对症治疗，2014-12-2日行肝脓肿穿刺引流术，术后恢复良好，今为进一步治疗，拟“肝脓肿”收住我科。 查体：神志 清 脉搏 84次/分 呼吸20次/分 血压 99/55mmHg 体温37.0℃ 皮肤、巩膜无黄染，锁骨上浅表淋巴结未及，双肺未闻干湿啰音，心律齐，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝脾未及，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进，双下肢无浮肿，右腹可见约15cm的斜行陈旧性手术疤痕，脓腔引流管、导尿管在位。 一般健康情况：良好；否认结核病史、否认肝炎、否认高血压史、心脏病史、糖尿病史、脑血管病史、肾病史。 治疗过程： 入院后医嘱予外护I级，普食。3L/min给氧下呼吸平稳，平卧位，腹软，腹部创口敷料干燥，无渗血渗液。颈部深静脉置管一条，置入长度10cm，测生命体征Q1H稳改Q4H，患者肛周有2*3mm湿疹，做好安全防护，协助翻身Q2h。抗炎补液等对症支持治疗。 就目前情况，提出以下护理诊断及护理措施： P1：疼痛：与术后麻醉解除创口疼痛有关 护理措施： 1. 评估创口疼痛的程度，解释疼痛的原因，性质及持续时间。 2.关心体贴病人，给病人以心理安慰和精神支持。 3. 提供舒适，安静的环境，促进病人入睡，使疼痛有所缓解。 4. 指导病人使用减轻疼痛的调节方法，如深呼吸，放松，听音乐等。 5. 对于疼痛严重者，遵医嘱给予止痛剂，镇痛后及时评估疼痛的变化,指导正确使用镇痛泵。 P2:清理呼吸道低效： 与全麻术后创口疼痛有关 护理措施： 1协助患者采取半卧位或端坐位，必要时设置跨床小桌。病情严重者尽量减少活动和不必要的谈话，以减少耗氧量。 2合理给氧，根据病情需要及医嘱可予低流量低浓度吸氧。 3促进和指导患者进行有效呼吸，待病情稳定后教患者进行腹式呼吸训练和缩唇呼吸训练。 4注意观察生命体征及血氧饱和度的变化情况。 5并予患者定时翻身拍背，指导患者进行有效咳嗽、深呼吸，必要时遵医嘱予雾化吸入。 6心理护理，管辖体贴患者，给予精神鼓励，以积极配合治疗。陪伴在患者身边，给予安慰和鼓励，消除紧张，增加安全感，以减少耗氧量，减轻呼吸困难。 P3：营养失调低于机体需要量：与胃肠功能减退、进食不足、术后禁食有关 护理措施： 1对于不能进食者，遵医嘱予以静脉途径给予患者丰富的营养支持。静脉补给如氨基酸、白蛋白、脂肪乳等，必要时输血浆或是全血，改善病人的营养状况。 2肠蠕动恢复后遵医嘱予拔除胃管后逐渐恢复饮食，注意少量多餐，少吃生、冷、硬和刺激性食物。3对于饮食恢复正常者，给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化食物。 4提供种类多样，适合病人口味的营养丰富的食物。 5创造良好的进食环境。 P4：有体液不足的危险：与胃肠减压有关 护理措施： 1迅速建立静脉通道，遵医嘱静脉补液。 2遵医嘱补充电解质，并监测血清钾、钠等指标和生命体征的变化。 3准确记录24小时出入量。 4观察皮肤弹性及末梢循环的情况。 P5：活动无耐力：与术后无力，低蛋白有关。 护理措施： 1评估患者活动能力及病情情况，若患者术后早期不能下床的情况下，可予经常翻身排拍背。且可嘱患者在床上活动四肢。 2家属可予肌肉按摩，以免引起肌肉松弛。 3中期病情稳定的情况下可知道患者在家属搀扶下下床活动或坐起。活动量应根据病情循序渐进。 4在病情允许下，可予患者高热量高蛋白食物，有助于患者疾病恢复。 P6:舒适的改变：与各种引流管及术后创口存在有关。 护理措施： 1. 妥善固定，保持引流管通畅，勿扭曲折叠受压，引流袋低于耻骨联合。 2妥善固定各引流管并保持其通畅，防止滑落。 3提供良好的病区环境，保持床单位整