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首次病程记录 2010-9-29 10：20 病例要点： （1）患者兰，女，75岁。 （2）以“腰痛10年，加重伴左下肢放射性痛麻1个月。”为主诉于2010年月日入院。 （1）腰痛10年。 （2）（3） 1.骨科护理常规。 2.Ⅱ级护理。 3.低盐低脂+糖尿病饮食。 4.完善相关检查，因患者患有高血压病及糖尿病，故今日起行测血压bid，诺 和锐30（自备）早餐前10u晚餐前10u皮下注射。 5.今日查腰椎MRI明确病情。 6.请上级医师指导治疗方案。 医师： 2010-9-29 13：00 袁会礼主治医师查房记录 袁会礼主治医师今日查房，详细询问病史，腰痛10年，加重伴左下肢放射性痛麻1个月。查体：腰椎活动受限，L3~S1棘旁左侧及左侧小关节压痛（+），左侧骶髂关节压痛（+），腰部叩击痛（+），左侧臀部压痛（+），直腿抬高试验L30°（+）R70°（—）加强试验（+），股神经牵拉试验R(—)L(+) 膝腱反射R(++)L（++）跟腱反射R(+)L（+）胫前肌肌力R5级L2级，腓骨长短肌肌力R5级L4级，伸趾肌肌力R5级L3级，踇背伸肌肌力R5级L2级，左小腿后外侧及左足背外侧缘皮肤感觉减退。阅片见：腰椎MRI（401医院） 1、腰椎骨质增生，L4椎体向前Ⅰ度滑脱。2、L4/5椎间盘突出，伴椎管狭窄并双侧黄韧带肥厚。3、L2/3、L5/S1及T11/12椎间盘膨出。4、T10/11椎间盘水平黄韧带肥厚。心电图示：ST-T改变。综合以上情况，袁会礼主治医师分析：患者符合1、腰椎间盘突出症（L2/3 L4/5 L5/S1）2、腰椎管狭窄症（L4/5）3、L4椎体滑脱（Ⅰ度）4、腰背肌筋膜炎5、胸椎间盘突出症（T11/12）6、糖尿病（2型）7、高血压病（2级）8、冠状动脉粥样硬化性心脏病9、脑血栓的诊断,请示上级医师查看病人。 医师： 2010-9-30 8：00 患者自诉腹泻腹痛，给予吡哌酸2片pobid处置。严密观察患者病情变化。 医师： 2010-9-30 10：00 患者自诉腹泻腹痛较前稍缓解。严密观察患者病情变化。 医师： 2010-9-30 11：00 蔡飞副主任医师查房记录 蔡飞副主任医师今日查房，详细询问病史，腰痛10年，加重伴左下肢放射性痛麻1个月。查体：L3~S1棘旁左侧及左侧小关节压痛（+），左侧骶髂关节压痛（+），腰部叩击痛（+），左侧臀部压痛（+），直腿抬高试验L30°（+）R70°（—）加强试验（+），股神经牵拉试验R(—)L(+) 膝腱反射R(++)L（++）跟腱反射R(+)L（+）胫前肌肌力R5级L2级，腓骨长短肌肌力R5级L4级，伸趾肌肌力R5级L3级，踇背伸肌肌力R5级L2级，左小腿后外侧及左足背外侧缘皮肤感觉减退。阅片见：腰椎MRI（401医院） 1、腰椎骨质增生，L4椎体向前Ⅰ度滑脱。2、L4/5椎间盘突出，伴椎管狭窄并双侧黄韧带肥厚。3、L2/3、L5/S1及T11/12椎间盘膨出。4、T10/11椎间盘水平黄韧带肥厚。心电图示：ST-T改变。分析：认为袁会礼主治医师诊断明确，因患者年龄较大，病情较复杂，其患有腰椎管狭窄症（L4/5）及L4椎体滑脱（Ⅰ度），首选腰椎开放手术，但是患者及家属拒绝行开放手术，故行微创手术后，其腰部及下肢症状术后可能控制不理想，需要长期腰椎的保护，建议行射频消融治疗，并进一步分析：患者为多节段突出，但是从症状、体征及影像学检查综合来看，患者以L5/S1突出为主。病人除下肢疼痛麻木以外还合并腰臀部及下肢局部压痛，除行射频消融治疗外还需辅助以针刀松解和理疗，嘱：待理化结果回报后如无禁忌则形手术治疗。 医师： 2010-9-30 12：00 理化结果回报：GLU6.15mmol/L、ASO阴性、RF阴性、TG2.10umol/L。ESR40mm/h余均正常，血常规及尿常规未见明显异常，虽然GLU、TG、ESR均稍高，但患者无临床症状，暂不处理，无手术禁忌症，积极术前准备。 医师： 2010-9-30 12：30 术前小结 患者兰，女，75岁。以“腰痛10年，加重伴左下肢放射性痛麻1个月。”为主诉于2010年月日入院。 术前诊断：1、腰椎间盘突出症（L2/3 L4/5 L5/S1）2、腰椎管狭窄症（L4/5）3、L4椎体滑脱（Ⅰ度）4、腰背肌筋膜炎5、胸椎间盘突出症（T11/12）6、糖尿病（2型）7、高血压病（2级）8、冠状动脉粥样硬化性心脏病9、脑血栓 手术指征：1、腰痛10年，加重伴左下肢放射性痛麻1个月。 2、专科检查：L3~S1棘旁左侧及左侧小关节压痛（+），左侧骶髂关节压痛（+），腰部叩