台大医院106学年度甄选住院医师应徵人员国籍切结书.docVIP

臺大醫院106學年度甄選住院醫師應徵人員國籍切結書 姓名 身分證字號 應甄科部 國籍情形請於右列勾填 ( )本人除中華民國國籍外無他國國籍。 ( )本人同時具有中華民國國籍及他國國籍； 他國國籍為： ( )本人僅具外國籍；國籍為： ( )本人兼具外國國籍，現正辦理申請放棄該 國國籍手續中，並於民國106年7月31日 前完成手續，取得證明文件。 ( )其他(請註明)： ◎上列資料如有不實，本人願負法律責任。 填表人： (簽章) 填表日期： 年 月 日  學經歷、證照及人事查核授權書 本人 　　　　　　　　　 (以下稱授權人)同意　貴院就本人所提供之人事證照（含學歷、證書、執照）、職前工作經歷及其他依法 年 月 日  兵役具結書 本人（姓名） 應徵 貴院106學年度住院醫師（含代甄醫院），茲因（請勾選以下事由）： (一)現役未退伍者： □預計106年7月31日前可退伍 □預計106年9月30日前可退伍 請准予先行報名，倘獲錄取，至遲須依上開填列預計退伍日補繳退役證明文件，如逾期未繳願受不予錄用處理，另檢附現役軍人證雙面影本並註明入伍及預計退伍日期（需簽章）。 (二)未服役(含免役)者： □未附免役證明文件： 請准予先行報名，倘獲錄取，至遲可於106年7月31日前補繳免服兵役證明書證明文件，如逾期未繳願受不予錄用處理。 (三)補充兵役者： □預計106年7月31日前服完補充兵 □預計106年9月30日前服完補充兵 請准予先行報名，倘獲錄取，至遲須依上開填列預計完成日補繳服完補充兵役證明書證明文件，如逾期未繳願受不予錄用處理。 敬致 國立臺灣大學醫學院附設醫院 具結人(簽名)： 身分證字號： 中 華 民 國 年 月 日 僑　生　兵　役　切　結　書 本人（姓名） 係 大學醫學系應屆畢業生，具有中華民國國籍，持有效期之中華民國護照，且加簽為僑居身分(領有 海外居民證，依陸委會釋復不屬具雙重國籍範圍)，惟可確保無兵役問題。茲因擬參加 貴院106學年度 部 住院醫師甄選，倘獲錄取，於服務期間若有任何兵役或其他問題，本人願自行負擔ㄧ切法律責任，並放棄要求保留職缺之權利。 敬致 國立臺灣大學醫學院附設醫院 具結人： 身分證字號： 出生年月日： 聯絡電話： 中 華 民 國 年 月 日 在學期間參加課外活動及獎懲概況表 姓 名 　 　 　 學 歷 　 　 　 項 目 簡要列述 當時就讀年級 備 註 參 加 社 團 　 　 　 參 加 校 內服 務 　 　 　 獲 選 為 院校 隊 代 表 　 　 　 受 獎 勵 及榮 譽 事 蹟 　 　 　 受懲罰事蹟 　 　 　 嗜 好 　 　 　 醫 學 以 外 專 長 　 　 　 ※優良事蹟請檢附證件影本 12 附件一 附件二