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CRRT在ICU中的应用 CRRT的清除机制及常用治疗模式 ?1．CRRT治疗时各种溶质的清除机制 ? ? 代表物质? ?清除机制 ? 小分子溶质（MW300）? 尿素氮、肌苷、氨基酸 扩散（CVVHD） ? ? 对流（CVVH） 中分子溶质（MW500～5000） ?vitB12、万古霉素 对流 小分子蛋白（MW 5000～50000） 炎性介质 对流 ? ? 吸附 大分子蛋白（MW50000） 白蛋白? 对流 ? 2．目前CRRT常用的治疗模式 ? ?* 缓慢持续超滤(slow continuous ultrafiltration，SCUF)　* 持续静（动）-静脉血液滤过(continuous venous(arterio)-venous hemofiltration, CV(A)VH)　* 持续静（动）-静脉血液透析(continuous venous(arterio)-venous hemodialysis, CV(A)VHD)??? * 持续静（动）-静脉血液透析滤过(continuous venous(arterio)-venous hemodiafiltration, CV(A)VHDF)　　* 持续静-静脉高通量透析(continuous veno-venous high-flux dialysis (CVVHFD)　　* 血浆置换（plasma exchange, PEX） 　　* 血浆吸附灌流 (plasma absorption and perfusion, PAP) ?二、CRRT的特点 ????? 1． 对血流动力学的影响：与普通间断透析相比，CRRT最大的特点是治疗时血流动力学稳定。在急性肾功能衰竭的肾替代治疗中，CRRT可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注。 　　2． 对颅内压的影响：严重神经创伤、神经外科手术及急性肝功能衰竭的病人，常常在发生脑水肿的同时伴发急性肾功能衰竭，此时若行普通血液透析治疗，极易发生失衡综合症，加重脑水肿的程度；而CRRT可保持颅内压的稳定，保证良好的脑血流灌注。 　　3． 控制氮质血症的模式与水平：与间断透析相比，CRRT可持续而平稳地控制氮质水平。 　　4． 对水、电解质、酸碱平衡的控制：CRRT可有效而平稳地保持重症病人水、电解质、酸碱的平衡。例如对于心肺转流术后，急、慢性肾功能衰竭患者，CRRT可有效地消除组织水肿、增强心肌收缩力、减轻肺水肿。 ?三、 CRRT的适应症 　1． 肾性适应症 — 急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗 ?（1） 重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时： 　　 ①血流动力学不稳定；②液体负荷过重；③处于高分解代谢状态；④脑水肿；⑤需要大量输液。 　　（2） 慢性肾功能衰竭合并严重并发症时： 　　 ①尿毒症脑病；②尿毒症心包炎；③尿毒症性神经病变 　2． 非肾性适应症 — 由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。 ?（1） 全身炎症反应综合症或全身性感染：全身炎症反应综合症与全身性感染是CRRT最常见的非肾性适应症，因为血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。除了内毒素与活化的肿瘤坏死因子-α（TNF-α三聚体，分子量为54,000Da）以外,大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流的方式清除（高通量滤过膜的截留分子量为30,000Da）。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。Braun, Wakabayashi与 Kellum等的研究均证实：持续血液滤过可有效地清除TNF-α, IL-6, IL-8等炎性介质，血循环中炎性介质的水平降低。虽然有研究显示血液滤过可以改善败血症动物的生存率，但目前尚缺乏大规模、随机的临床研究以证明CRRT对全身感染病人预后的影响。 　 （2） 急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：CRRT除了可以清除炎性介质，还可以通过超滤作用清除体内多余的液体以减少血管外肺水；同时，CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生。但由于CRRT进行超滤时可能会减少心输出量，所以治疗时应密切监测血流动力学指标。 　 （3） 心肺转流术中与术后：进行心肺转流后，血液稀释、液体负荷过重以及炎性反应的激活，都会导致组织水肿与心、肺功能不良，应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（CVVH）治疗，清除液体负荷与激活的炎性介质，从而可以减轻组织水肿，减少失血，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻力，改善氧合。 　 （4） 充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人，由于