明天计划手术康复结账表.docVIP

附表4： 编号： ＿＿＿省（自治区、直辖市）＿＿年度 “明天计划”手术康复结账表 申报单位 院长姓名 联系电话 患儿姓名 填表时间 年 月 日 患儿姓名 性别 出生日期 入院日期 手术日期 出院日期 术后诊断 手术小结及出院小结 （内容包括手术方式、效果、有无并发症及术后康复建议。 死亡的填写死亡报告并说明原因）： 术后效果评估： 1．与正常儿童一样（ ） 2．经康复治疗后与正常儿童一样生活和学习（ ） 3．经康复治疗后基本达到正常儿童的生活能力（ ） 4．与术前相比较各方面有改善，但仍然在一定程度上影响正常生活与学习 （ ） 5．手术失败（ ） 6．能否有其他需要说明的问题（含下一步治理意见） 主管医师： 年 月 日 拟安置意见： 国内收养（） 涉外收养（） 家庭寄