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医疗参考和医技质量考核记录表
附件二： 乡镇卫生院管理年活动考核评估情况记录表（医疗部分）
考核评估单位： 县（市） 卫生院。 督查时间： ，督查专家： 。
督查项目 标准要求分值 督查情况记录 备 注 病历书写
质量督查（10）
按照《湖南省乡村医疗机构病历书写规范与管理规定》，随机查阅2009年10月至2010年3月在架病历5份和病案15份。（每份病历0.5分）
每份病历查阅情况详细登记在《病历质量检查评价表》（另附表）上。 医疗核心制度建立完善和落实情况
（5分）
医师查房制度：
疑难病例讨论制度：
会诊制度：
危重患者抢救制度：
术前讨论制度：
死亡病例讨论制度：
查对制度：
交接班制度谈话告知制度兼职人员负责。二级以上医疗卫生机构对口支援乡镇卫生院
患者姓名 性别 年龄 住院号 主要诊断 归转 在院（）出院（）死亡（） 主要内容 评定记录
（1）出院主要疾病诊断是否明确
（2）治疗方案是否合理、实施该治疗方案指征是否明确；
（3）是否体现二级医师查房制度，
（4）落实术前讨论制度和有创操作检查及治疗告知制度
（5）辅助检查检查结果在病历中有记录并做分析
（6）抗菌药物应用是否合理及使用、改用、停用抗菌药物是否在病程记录中体现；
（7）病程记录是否及时
（8）病历书写字迹是否清晰，内容是否真实。 评定人： 日期：
2
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