手部损伤的早期处理(积水潭 李庆泰老师).docVIP

手部损伤的早期处理 北京积水潭医院手外科 李庆泰 治疗手部大面积皮肤缺损，采用游离植皮时应具备哪些条件？ 　　手部损伤在骨科急诊病人中占有相当大的比例，据我院统计：手部急性损伤占全部创伤急诊病人的1／4－1／3。手部损伤的类型较多，包括压砸伤，切割锯伤，撕脱伤，绞轧伤，炸伤，烧伤，摩擦伤，贯穿伤，咬伤等。不同于其他部位损伤，手部损伤多为开放性损伤，是污染伤口，因此在治疗中要特别强调“清创”，然后是包扎、制动。 　　手的结构复杂而精细，处理手外伤时，必须熟悉手部解剖生理特点，掌握手外伤处理原则和技术，才能做好初期外科处理，最大限度地保留和恢复手的功能。 清创术是早期处理的基础?　　只有很好的完成了清创手术，才能保证后面的组织修复。否则，伤口感染会造成肌腱、神经、血管的断裂，使再植的肢体坏死，手术失败。即使是皮肤感染，也会造成严重的瘢痕，使关节活动受限。（一）在行清创术前，检查急诊病人时应注意以下几个问题：1．止血方法：注意肢体缺血的时间和捆扎的力量，注意肢体有无坏死或严重缺血时间过长。2．受伤时间：受伤一般在6－8小时，时间过长者细菌繁殖不能闭合伤口。3．气性坏疽菌感染的可能：在污染重、天气热、肌肉组织丰富的部位应查粗大杆菌——在伤口作涂片，显微镜下检查有无粗大杆菌特别注意有无夹膜。4．注意伤指（肢）血运情况，如损伤肢体已经无血液循环，就应判断是否能够进行伤肢或伤指再植或已无再植条件需截除患肢（指）。5．告之病人治疗方案。（二）手术步骤： 注意：1．肥皂水涮洗时前两遍用一把无菌刷子，第3遍用新刷子刷洗伤口。2．从浅至深或按组织层次，有秩序的清创，如先肌腱、神经、血管，再皮下组织等或自伤口的左边向右边或者相反。3．伤口较深有粗大杆菌污染的，应用双氧水。（三）清创术与治疗关系： 1．创面感染与否决定于最初的处理。“由于污染严重而感染”的说法是不正确的。2．治疗原则（5C）：清洁(Clean)－复盖(Cover)－矫正(Corrcct)－修复(Connct)－尽量开始活动(Commencement of early motion)。在总的治疗过程中，清创术是第一位的，是基础，是保证。 　　对皮肤创口的处理很大程度上取决于是否正确选择、应用皮瓣。以下主要介绍这方面内容，您可以结合自身临床经验进行对比学习。 处理皮肤创口?（一）手部皮肤伤口直接缝合：1．应注意皮肤垂直横纹处的伤口，不能直接缝合，应作“Z”字，形成与横纹平行的伤口。2．缝合皮肤边距应为1－2mm，针距3－4mm。3．缝合时皮缘应轻度外翻。如有三角形皮瓣，在皮瓣尖部缝合皮下，不要缝合皮肤，以免影响尖部的血运，造成皮肤坏死。（二）指端缺损的手术方法：1．残端清创、短缩缝合。注意咬除部分指骨，闭合伤口，缝合时消灭“狗耳朵”。在指端有很少残甲时要清除干净，否则术后会有“残端痛”。应将指神经拉出，用锐利的刀在伤口近端切断，使其回缩。骨残端要修平整，不要留有骨突或游离骨块。2．Kleinert 法：掌侧V－Y缝合，切断皮瓣的皮下与骨膜的连系韧带，保留皮下血管，向远端推移，缝合伤口。但缝合时不能太深，以免绞窄供应皮瓣的血管。3．Kutler法：双侧方V－Y缝合。将指背侧部纤维带切断，保护掌侧切口下的血管，向远端推移可达1.4cm，缝合时不能太深，以免绞窄血管。4．Snow法：从指端创缘向近端将整个手指双侧方切开，掀起掌侧皮瓣，然后手指轻度屈曲，缝合指端及侧方切口。手术后，可通过训练皮肤牵拉使手指伸直。 5．拇指斜行缺损可用指间关节背侧皮肤作一转移皮瓣覆盖伤口。供区行游离植皮。6．鱼际皮瓣（见右图）：示、中指的指端缺损，可将手指屈曲，从大鱼际部掀起皮瓣，大小和指端缺损相同。将此皮瓣与指端创缘缝合，注意皮瓣的蒂应在上面而不致受压。大鱼际的供区创面行游离植皮。7．邻指皮瓣：手指的指端缺损如在指腹部皮肤缺损较多，可选用相邻手指背侧的皮肤掀起后翻转，覆盖指腹侧的皮缺损。指背侧的皮肤创面行游离植皮。手术注意在切取指背侧皮瓣时，深度应掌握好，即在伸指肌腱浅层，要保留腱周组织。8．大鱼际桡侧岛状皮瓣：拇指的指端缺损，可用大鱼际桡侧皮岛，翻转后缝合于拇指端皮肤缺损处。拇指固有动脉在指间关节近1cm处有一返支血管至大鱼际桡侧。从大鱼际切取皮瓣后，向远端沿血管走行游离，注意要保留一宽1cm的血管蒂。在距指间关节1cm处为转折点，将皮瓣转折180°并与拇指创面缝合。 鱼际皮瓣： ① 皮瓣蒂在近心端； ② 皮瓣蒂在尺侧 （三）手部大面积皮肤缺损　　手部大面积皮肤缺损的治疗，首先可选用游离植皮覆盖伤口。但采用游离植皮时应注意以下几