第六讲医社会保险制度.pptVIP

第六讲 医疗社会保险 概览： 我国的医疗保障体系 1、城镇职工医疗保险 2、城镇居民医疗保险 3、新型农村合作医疗制度 4、医疗救助 一、医疗保险的特征 　1、普遍性 　2、涉及面广，更具复杂性 　3、属于短期的、经常性的保险 4、通过医疗服务和费用补偿来实现 　5、发生频率高，费用难以控制 二、筹资原则 “以收定支、收支平衡、略有节余”。 三、筹资来源 （1）被保险人个人缴纳的保险费； （2）被保险人所在单位（雇主）缴纳的保险费； （3）政府资助以及其他方面的收入等。 其中个人和单位缴纳的保险费是医疗社会保险资金的主要来源。 四、筹资方式 （一）固定保险费金额； （二）与工资挂钩（按工资的百分比缴纳）； （三）与收入挂钩（按个人收入的百分比缴纳，不仅仅是工资）； （四）按区域缴纳（按各区域内卫生基本设施的条件，确定几种保险费级别），等等。 其中，最通常采用的方式是与工资挂钩，即工薪税的方式。 五、医疗保险供方费用支付 　　医疗保险供方费用支付是指由医疗保险组织(机构)，按照保险合同的规定，在被保险人接受医疗服务后，对其所花费的医疗费用进行部分或全部补偿。 　　1、从付费的时间上看 　　（1）后付制； 　　（2）预付制。 　　2、从费用支付所发生的关系上看 　　（1）由医疗保险机构同医疗服务机构直接结算； 　　（2）参保人就诊时，先由患者垫付，然后患者再凭就医的诊断和费用凭证同医疗保险机构进行结算。 3、从医疗保险费用的具体支付方式上 （1）按服务项目支付 （2）按人头支付　 （3）定额付费（住院日，门诊次数） （4）按病种分类支付 （5）总额预算制 （6）工资制 六、医疗保险费用分担（个人）方式 （一）扣除保险：（部分自付：起付线） （二）共付保险：（比例共担—当自付比例达到25%时，总费用明显降低） （三）限额保险：（最高支付限额，封顶线） 在起付线以下由个人支付，起付线与最高限额之间由个人与医疗保险机构分别按比例支付，超过最高限额的部分由商业保险，社会救济等来支付。 六、当前我国城镇职工基本医疗保险制度的基本内容 1、覆盖范围 城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。 2、缴费办法 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴纳率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费可作相应调整。 职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴纳基数，缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数。 小提示： （1）退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，单位也不另外缴纳。可以享受医疗保险待遇。 （2）离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。 案例1： 某企业共有职工和离退休人员1202人，其中在职职工1000人，退休人员200人，离休人员2人。则该企业在参加基本医疗保险时，所有1202人都应参加并相应缴纳基本医疗保险费，你认为这种说法对吗？为什么？ 参考答案： (1) 错误。该企业参加基本医疗保险的人数应为在职职工和退休人员之和，即1200人。因为按照有关规定，离休人员不参加基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按原渠道解决。 　 (2)缴费人数应为1000人。因为退休人员本人及单位均不另外缴纳基本医疗保险费。 案例2： 老李现年46岁，在上海一家企业工作，上一年度月平均工资为5000元，假定上海市上一年度职工的月平均工资水平为1500元。请问今年他应该缴纳的基本医疗保险月工资基数是多少，到年底，他可支配的个人账户资金总额将达到多少？ 解答：个人应该缴纳的月基数：4500元（超过300%部分不作为工资基数）； 个人每月的缴费额：4500 × 2%=90元； 每月单位缴费划入：4500×6%×30%=81元； 年底时可支配帐户总额由二部分组成：（90+81）×12=2052元。 3、统筹办法 基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，所有用人单位及其职工按照属地原则参加所在统筹区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。 4、社会统筹和个人帐户相结合的制度模式 基本医疗保险基金由统筹基金和