2013工医疗服务协议.docVIP

潍坊市城镇职工医疗保险定点医疗机构 医疗服务协议 甲方： 社会保险事业管理中心 乙方： 医院 为保证广大城镇参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁布的《关于印发城镇职工医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发【1999】14号）、潍坊市人民政府关于印发《潍坊市城镇职工医疗保险实施办法》的通知(潍政发【2010】9号)、《关于城镇职工医疗保险市级统筹有关问题的通知》（潍人社【2011】39号）的有关规定，甲方确定乙方为城镇职工医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。 第一章 总则 第一条 甲乙双方应认真贯彻国家、省的有关规定及市政府颁布的城镇职工医疗保险管理办法及各项配套规定。 第二条 甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定,有权向对方提出合理化建议,有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。 第三条 乙方应有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并建立相应的管理机构、配备专职管理人员，与甲方共同做好定点医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与医疗保险有关的材料和数据；甲方及全市统筹范围内各县市区社会保险经办机构如需查看医疗保险参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以支持配合。 第四条 甲方应按规定向乙方拨付医疗费用,及时向乙方通报医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。乙方内部医疗保险管理工作的制度调整应及时向甲方通报，涉及参保人员就医的管理办法应由双方协商一致后方可实施。 第五条 甲乙双方要努力实现网络畅通、系统兼容、运行平稳、信息共享、交换快速的目标。乙方使用的医保计算机管理系统应能够满足甲方的信息统计和数据传输要求。乙方所使用的计算机设备、软件费用和在乙方发生的通讯费用由乙方承担。乙方应根据参保人员实际住院状态在出、入院一天内上传出、入院时间等相关数据和出院状态。 第二章 就 诊 第六条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务,在诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗服务质量。 第七条 参保人员在乙方就诊发生医疗事故争议时，乙方应自争议发生之日起3个工作日内通知甲方,甲方暂不结算相关费用。待医疗事故争议结果明确后，再按规定处理。乙方在一个医疗年度内发生两次以上经有关部门认定为医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。 第八条 乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。 （一） 乙方为参保人员办理住院手续时应认真审查医疗卡和身份证（简称“两证”），告知参保人员在住院期间应随身携带“两证”备查（已更换社保卡的，携带一卡即可联网），凭无效证件或证件不全就诊发生的医疗费用甲方不予支付，并在一天内与甲方计算机系统联网确认其身份。如因乙方原因致使参保人员不能联网结算的，其费用由乙方承担。发现就诊者与所持医疗保险证件不符时，应拒绝联网并扣留医疗保险卡，及时通知甲方。 （二） 乙方收治非疾病住院的参保人员时，应在办理住院手续两个工作日内进行核查，符合医疗保险规定的，出具联网证明,补录前期费用；未出具联网证明而按参保人员联网的，发生的医疗费用甲方不予支付。乙方未及时核查，造成参保人员符合医疗保险支付范围的医疗费用不能联网结算的，由乙方负责为参保人员报销医疗费用。 第九条 乙方应严格掌握入院标准，若将不符合住院条件的参保人员收入院，发生的医疗费用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院条件的参保人员，将按第二十三条有关规定承担相应责任。 第十条 乙方应加强转院管理，因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保病人办理转诊转院手续，对符合转诊转院条件，乙方未能及时转诊造成严重后果的，乙方应承担相应责任。 乙方将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方支付（病情已过危险期，经甲方及参保人员同意，转入级别较低的的定点医疗机构的情况除外）。 第十一条 乙方不得擅自增加、分解、变更医疗项目的内部构成。在提供医疗服务过程中，乙方应认真做好三个目录的项目对应工作，杜绝因三个目录未对应或分解服务，导致参保患者接受了三个目录内的医疗服务，但个人额外负担费用的现象发生。由于三个目录不对应或分解服务导致患者自付的费用，乙方应负责清退。 乙方擅自增加、分解医疗项目或变更其内部构成而发生的医疗费用，甲方不予支付。 第十二条 乙方应努力降低三个目录外费用比例，年度内参保人员目录外费用原则上应控制在一定范围内：三级医院10%以下，二级医院9%以下，一级医院8%以下。乙方提供给参保患者三个目录外医