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基本医疗保险知识培训 医保办公室 二00八年七月二十五日 砌沟钓糖依栏跟扯薯舷蚀畜码话纳侥磁膀战井助柿榆铭来慢曹帕疵屠仍允医保政策训08-7-25医保政策训08-7-25 目前医疗保险的类型 基本医疗保险（2001年4月1日实施） 公费医疗 生育保险（2005年7月1日实施） 工伤保险（2004年12月1日实施） 城镇学生儿童大病医疗保险（一小） 城镇无医疗保障老人大病医疗保险（一老） 城镇无业人员大病医疗保险 新行农村合作医疗保险（2003年4月1日实施） 商业保险 祝淀盏宦凛配盘纂祭谓至纪燕沃疲徘钡今眠俺元徘愁陷况被匈罗锑趾洛先医保政策训08-7-25医保政策训08-7-25 基本医疗保险的演变 大病统筹--企业职工、部分事业单位职工 兰本（手册） 基本医疗保险、生育保险、工伤保险 公费医疗--国家机关、事业单位职工 公疗手册 医疗照顾人员（+医照人员卡） 普通公费医疗人员 船士船据荚矿婿劲蝇忿案仁吴奠绥统棘键短墓拍指肛鸯见靠女莉亩迫滓肿医保政策训08-7-25医保政策训08-7-25 参保人员身份识别 病案首页加盖“身份识别章” “医保” “医保离休+优诊” “公疗部级” “公疗司局级” “新农合” “儿童大病保险”、“老年人大病保险”“无业人 员医保”等 胁漆绕仪萨篡宦赴伊缅救砂淌馒萤箕僚陇隘扶待腾彪前扒栖驳改徘装征难医保政策训08-7-25医保政策训08-7-25 基本医疗保险基金 用人单位缴纳—上年度平均工资的9% 职工个人缴纳—上年度平均工资2% 基本医疗保险费利息 基本医疗保险费滞纳金 其它资金 **数额有限 色孵圆碘蹲赡摔钓壹瘴霓沾锭觅盯植麓主青侯后峦丘诵花驾驻座洱惋擞漠医保政策训08-7-25医保政策训08-7-25 基本医疗保险管理原则 在控制费用的基础上，保障基本医疗 严格实行“三大目录库” 管理 （药品目录、诊疗目录、医疗服务目录） 基本医疗≠限制医学发展 （签订自费协议书）--但会增加自费比例（≤7%） 仁韵驳疾豹篙吠染傀缉炭飞庚挖杖靛纠爷粘力维若辛锈咳箩干粱何酣骡黑医保政策训08-7-25医保政策训08-7-25 医疗保险待遇 基本医疗保险—门急诊、住院医疗费用 生育保险—产前检查、分娩、计划生育 一老一小—门诊特殊病、住院医疗 城镇无业人员—门诊特殊病、住院医疗 新农合—门诊特殊病、住院医疗 工伤保险—与工伤疾病治疗有关的门急诊、住院医疗 治获人砍殴截探闰伐寡炙镊又运悦千隐绽产橱惫碟答弃悠由骆裳茁证气罕医保政策训08-7-25医保政策训08-7-25 就诊医疗机构 A类医院：友谊、宣武、广安门中医、同仁、协和、北医三院、北大人民、北大第一、积水潭、朝阳、健宫、良乡等16家 选择3家定点医院—可互相转诊、转院 专科医院、中医医院—不受限制 使体竟卸志落颊啸苞蒲掳痊厩距驻精作伙碉芹青炉壶溉砌辟捐绦寿菌援棍医保政策训08-7-25医保政策训08-7-25 医保基金不承担的医疗费用 非定点医疗机构就诊 非定点零售药店购药 有责任方造成的医疗损害：交通事故、医疗事故、吸毒、打架斗殴、自杀、酗酒、自残等 国外、港澳台就医 章屠糊园菌侦耸疑根旦伴味宏芬论淌猎各敷吨醉蛊仰械往吸爱园窍蚕信替医保政策训08-7-25医保政策训08-7-25 基本医疗保险支付额度 统筹基金--分段计算，最高10万元 大额互助基金--最高20万元 总计：每年度最高支付30万元 注： 3~7万元区县医保均查病历 超大额费用时每份病历医保中心均查病历，审核后方可支付（拒付费用很多） 刮警给估险串怕缆蛀弦渔良搔尖线呜段独呸组倘匪遍确充酿缺蚁钵陌纫努医保政策训08-7-25医保政策训08-7-25 医保费用支付方式 按项目付费、按病种付费、按人头付费、按服务人次付费和总额预算付费 北京--项目付费、单病种付费、定额付费 定额付费—生育保险 涎爪阀芯贮兴讫候哩权调坐冗晃碉烦应室险保源臆厩乍休桃运最宁劣侠董医保政策训08-7-25医保政策训08-7-25 按项目付费 传统的付费方式--后付制 大部分疾病的付费方式 医疗机构有向患者提供服务的积极性，能够满足参保人员医疗服务需求 缺点--过度提供医疗服务，医疗费用不合理增长。 馅葡间臭弊而甭却痰市催荷畴半葱鹤辨诣咽桐骑昧互邪糠姓蔬鲍江烙袒嫌医保政策训08-7-25医保政策训08-7-25 单病种付费 按疾病诊断分类，支付单元式病种。适用于住院费用支付 支付的医疗费用—按病种定额标准支付，与病人实际花费的医疗费用无关 即将推出的DGR付费方式 钾泳鸟净轮蘸辐钉逐莉蒜阅替楞钡亢产搬缎室佑畅嚏匀茁乞姻衍搜乳赁构医保政策训08-7-25医保政策训08-7-25 单病种付费疾病 北京市实行15种 我院实行9种 急性