子精典课件宫内膜异位症2.pptVIP

第二十三章 子宫内膜异位性疾病 子宫内膜异位症,简称异位症 (endometriosis,EMT) 子宫腺肌病（adenomyosis) 第一节 子宫内膜异位症 具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫以外身体的其它部位时，称子宫内膜异位症。 【发病率】 近年来异位症的发病率明显提高； 不孕与盆腔疼痛的患者中发病率为 20％～90％； 经腹的妇科手术中，5％～15％患者发现有此病; 76％患者年龄在25～45岁之间； 初潮前和绝经后用激素替代的女性中有发病者。 【病因】 1.子宫内膜种植学说： 经血逆流 经血排除受阻 医源性子宫内膜种植 2.淋巴及静脉播散学说： 3.体腔上皮化生学说： 4.诱导学说： 5.遗传学说： 【病理】 基本病理变化：异位内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，从而导致周围纤维组织增生和囊肿粘连形成。 1. 巨检 （1）卵巢异位症：最多见，典型的病变为囊肿型，又称卵巢巧克力囊肿(Chocolate cyst)。 （2）宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段异位症最多见，称子宫内膜异位结节 (Endometrial nodules)。 （3）盆腔腹膜异位症：分色素沉着型和无色素沉着型两种。 （4）输卵管及宫颈异位症：分表浅病灶及深部病灶两种。 （5）其他部为异位症：阑尾，膀胱，直肠等 2.镜检 典型：少见。显微镜下有子宫内膜腺 体，子宫内膜间质、纤维素、出血4种成分。 镜下检查的特点： （1）镜下找到少量内膜间质细胞； （2）镜下找到含铁血黄素细胞； （3）异位子宫内膜对卵巢激素有反应； （4）异位内膜较少发生恶变。 【临床表现】 1.症状 （1）疼痛： 继发性痛经是其典型症状，且逐年加重； 疼痛严重程度与病变程度不成正比。 （3）月经失调： （4）性交痛： （5）卵巢子宫内膜异位囊肿破裂： （6）盆腔以外异位症的临床表现： 肠道异位症 泌尿系异位症： 手术后腹壁疤痕异位症： 身体其他部位的异位症： 肺、四肢、脑组织等，极少见。 2.体征： 典型体征:子宫后倾，活动度差，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段触及痛性结节。 【诊断】 育龄女性有不孕、痛经、性交痛或慢性盆腔痛者，盆腔检查有与子宫相连的包块，盆底子宫后有痛性结节均应初步诊断为子宫内膜异位症。 确诊需腹腔镜下诊断或病理诊断。 1.病史： 2.妇科检查： 3.腹腔镜检查：首选腹腔镜检查的 1）怀疑异位症的不孕症患者； 2）有症状的患者，特别是血中CA-125浓度升高者； 3）当病史及妇科检查有阳性体征而B超又无阳性发现时。 4.辅助检查： （1）B超检查： （2）CA-125值测定： 一般不超过200u/ml; 主要用于疗效和复发的监测。 （3）抗子宫内膜抗体： 特异性达90％～100％，是标志抗体。 抗原是子宫内膜腺体细胞中一种孕激素依赖性糖蛋白。 测定方法繁琐，敏感性不高。 5.临床分期： 目前我国多年来采用美国生育协会 (American Fertility Society,AFS) 1985年分期法提出的修正分期法 (rerised American Fertility Society, AFS-r)，表23－1。 临床分期，有利于评估疾病的严重程度，正确选择治疗方案，准确比较各种治疗方法的优劣，判断患者的生育预后。 【鉴别诊断】 1.卵巢恶性肿瘤： 2.盆腔炎性包块： 3.子宫腺肌病： 【治疗】 根据患者年龄、症状、病变部位和范围及对 生育要求等选择治疗方法，强调治疗个体化。 原则： 症状轻者选用期待治疗； 有生育要求的轻度患者先行药物治疗，病情较重的行保留生育功能手术，并辅以激素治疗。 症状及病变均较严重的无生育要求者可行根治性手术。 1.期待治疗： 患者定期随访，定期处理病变引起的轻微经期腹痛； 适用于轻度异位症且无明显症状的患者； 希望生育者，应尽早行腹腔镜下输卵管通液检查或镜下对轻微病灶进行切除或电凝处理，改变盆腔内环境后，期待患者尽早妊娠。 2.药物治疗 适用于有慢性盆腔痛、经期痛经症状明显，无生育要求及无卵巢囊肿形成的患者，包括对症治疗和激素抑制治疗。 对症治疗：抑制疼痛，不能阻止病情发展 。 性激素抑制治疗：使患者假孕或假绝经，导致异位内膜萎缩、退化、坏死。 （1）达那唑（danazol) 合成的17α-乙炔睾酮衍生物。 能抑制FSH、LH峰，抑制卵巢甾体激素生成能力，直接与子宫内膜的雄激素和孕激素受体结合，抑致内膜细胞增生，导致子宫内膜萎缩，短暂闭经，称假绝经疗法（pseudomenopause therapy）。 副反应：卵巢功能抑制症状及雄激素同化作用 （2）孕三烯酮: 是19-去甲睾酮甾体类药物， 有抗孕激素和抗雌激素作用， 副反应较达那唑小