骨科大手术后深静脉血栓形成的预防__培训课件.pptVIP

骨科大手术后深静脉血栓形成的预防 相关概念 骨科大手术后易发生深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）及肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE） DVT：分近端及远端DVT，腘静脉以上部位为下肢近端深静脉血栓 PTE:血栓阻塞肺动脉或其分支导致肺循环及呼吸功能障碍 DVT与PTE统称静脉血栓栓塞症（VTE） 骨科大手术特指人工髋关节置换、人工膝关节置换、髋部骨折手术 静脉血栓形成的三个条件:凝血功能亢进、血流停滞、静脉壁损伤 术后发生DVT和PTE的病理生理 DVT和PTE的病理生理 手术对局部组织包括血管的损伤 术后卧床、制动 可能存在先天性或获得性血液高凝状态 下肢、下腔静脉系统内血流的加速度，是促进静脉血栓回流到肺动脉内的原动力，如回流血栓为大块的团状，可发生致死性PE 流行病学资料－外科手术后VET发生率（％） * 第6届ACCP (American College of Chest Physicians )美国胸内科医生学会 危险度 DVT PTE 小腿 近端 临床 致命性 低危 2 0.4 0.2 0.01 中危 10～20 2～4 1～2 0.1～0.4 高危 20～40 4～8 2～4 0.4～1.0 极高危 40岁，既往有VTE病史的大手术；髋膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤 40～80 10～20 4～10 0.2～0.5 流行病学资料－骨科大手术后VTE发生率（％） DVT PTE 总发生率 近端发生率 总发生率 近端发生率 THR 42～57 18～36 0.9～28.0 0.1～2.0 TKR 41～85 5～22 1.5～10.0 0.1～1.7 髋部骨折手术 46～60 23～30 3.0～11.0 2.5～7.5 术式 * 第7届ACCP  常见于术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床病人 起病急，患肢肿胀、疼痛 血栓部位压痛、远端肢体肿胀、足背动脉博动减弱或消失 Homans征及Neuhof征（＋） 深静脉血栓形成后综合征 周围型－血液倒灌为主 中央型－血液回流障碍为主 混合型－二者皆有 PTE-血栓脱落游走 DVT的诊断－临床特点 DVT的诊断－临床特点 加压超声成像（cmpression ultrasonography):无创、为筛查的首选手段 彩色多普勒超声探查：无创、敏感性高 放射性核素血管扫描 螺旋CT静脉造影（computed tomo-venography, CTV) 静脉造影（venography）：金标准 阻抗体积描记测定：对有症状的DVT敏感性高 血浆D二聚体测定：诊断价值不大，可用于术前高危患者筛查 DVT的诊断－辅助检查 PET的诊断－临床特点 胸膜炎样胸痛 迅速出现的单纯呼吸困难 晕厥和休克：见于合并严重血流动力学反应的中心型PTE患者 PET的诊断－辅助检查 胸片：常见两肺纹理分布不均匀、肺动脉段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜渗出 血气分析：低氧血症 心电图：右心室负荷过重的心电图表现 放射性核素肺扫描：特异性不强 螺旋CT肺动脉造影（computed tomographic pulmonary arteriographu, CTPA): 敏感性及特异性可达95％，为急性PTE一线筛选方法 肺血管造影：非侵入性检查无明确结果的可疑患者 超声心动图 血浆D二聚体测定：鉴别价值不大 骨科手术后DVT的预防措施 临床上尚不能根据临床、遗传、生化、免疫等预测特征确定高危病例 不能根据个体危险因素进行分层次预防 应对所有下肢大型骨科手术患者进行积极预防 基本预防措施 机械预防措施 药物预防措施 基本预防措施 在四肢或盆腔邻近静脉周围时操作精细 术后抬高患肢，不要在腘窝或小腿下单独垫枕 鼓励患者早期进行足、趾主动活动、深呼吸、咳嗽 早期下床 穿逐级加压弹力袜 机械预防措施 足底静脉泵 间歇充气加压装置 逐级加压弹性袜 用于有高危出血因素患者 或与抗栓药联合应用 适应征 药物预防措施(3种方法选1种) 术前12h或术后12－24h（硬膜外腔导管拔出后2～4h） 皮下注射常规剂量低分子量肝素；术后4～6h给常规剂量的一半，次日增至常规剂量 戊聚糖钠：2.5mg 术后6～8h 维生素K拮抗剂：术前或术后当晚，出血危险较高 任一种抗凝方法用药时间不少于7～10天 注意事项 DVT高危患者：采用基本预防、机械预防和药物预防措施联合应用 高出血患者以机械预防措施为主，辅以基本预防措施 根据患者肝肾功能、血小板计数决定抗凝药 血小板减少症和严重凝血障碍禁用低分子量肝素 不宜联合用药：增加出血危险 不宜单独应用低剂量普通肝素、阿斯匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜、间歇充气加