新精典课件病历书写规范解读.ppt

* 病历中检查结果均为原件，不可将复印外院结果附在病历中，有人偷懒将复印外院结果附在病历中 * 后续很可能完善更正诊断，应在病程记录中有所归纳记录，避免仅在出院记录中突兀地更改 * 手术科室：25分+围手术期记录12分；非手术科室：37分一级医院多为非手术科室 * 针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路 * 分析及诊疗方面更全面深入，未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现，分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同 * 取消病情稳定5天记录一次病程记录 * 失血性休克HR最先反应 * 抢救记录（分值不高，危险所在） * 4、有时未很好执行，影响进一步方案 5、记录时注意时间一致性 累计30分钟以上的高级心肺复苏，始终没有自主循环的恢复，应考虑终止。 如在任何时间恢复过自主循环，应延长复苏的时间。 其他情况如青壮年、药物过量、低温、交通事故等情况时应考虑延长复苏。 * 有时医嘱并为真正执行　 * 上级医师或其他科室会诊意见及相关诊疗落实情况、疗效等——风险共担 病危(重)通知书 告知对象：家属，不告病人 多人签：如多名家属在场 （也可按相关法律规定顺序排在前家属签） “告知义务”：“以上病情已知情，并向其他家属转告” 获知病情家属有义务向其他家属转告患者的病情 二十一、《湖北省08版》增加《病危（重）通知书》，其格式如下： 医疗机构名称 病危（病重）通知书 姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 目前诊断： 病情危重情况： 经治医师签名： 通知时间： 年 月 日 时 分 以上病情已知情并向其它家属转达。 患方签名： 与患者关系： 知晓时间： 年 月 日 时 分 一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。 说明： 1、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。 2、告知病情时，有多名家属在场，可多人在“患方签名”处签名，也可按照相关法律规定的顺序由排在前面的家属签名。 3、获知病情的家属有义务向其他家属转告患者的病情。 授权委托书 授权委托书适用于: 患者本人不能或者不愿意亲自签署知情同意书的情况 因保护性医疗措施而尚不宜与具有完全民事行为能力的患者本人谈话及签署知情同意书的情况 术中可能更改手术方案，需近亲属签字 非患者签名授权委托书 非授权委托人签署的知情同意书—— -10分 乙级 医 嘱 规范取消 1）临时医嘱取消：格子不够长可盖住签名 2）多行取消应逐行取消（同多行医嘱形式） 禁止有非医嘱内容 每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名 每行一个内容 病程记录中应有“一致性”记录 顶格书写 单项否决共9项： 1、入院记录： 2、首次病程记录： 3、小手术缺 手术 4、择期中等以上手术缺 5、缺急诊抢救手术记录 24h 缺或入院记录未在患者入院后 内未完成 缺或未在患者入院后 8小时内完成 术前小结 术前讨论记录 单项否决共9项 6、手术记录： 7、麻醉： 8、手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者的知情同意书 9、有涂改或伪造行为 缺或未在患者术后 24小时内完成 签名 缺麻醉记录单或麻醉记录 乙级（扣10分）项共9项 1、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后 完成 2、诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求 3、缺死亡病例讨论记录 4、无上级医师首次查房记录或未在患者入院后 完成 24小时内 48小时内 乙级