医院规章制度MicrosoftWord文档材料.docVIP

病历时间一位点监控检查标准暨书写规范 一、时间位点：共考核15个位点。 1、首次接诊时间： (l)护士首次接诊时间：以三测单首次标注时间为准。 (2)医生首次诊视时间：以首次医嘱开列时间及首次病程记录上记录的诊视时间为准。 注：平诊病人办理完住院手续后，应由护士首先接待并作入院介绍。此时，即视为护士首次接诊时间。医生初步检查病人，并根据病情下达级别护理时，即视为医生首次诊视时问。 危重病人自到达科室住院部，护士首次接触患者并进行必要检查分诊时（不论是否办理入院手续），即视为护士首次诊视时间。医生检查病人并下达级别护理或其他首次抢救医嘱时，即视为医生首次诊视时间。 医生首次诊视时问原则上应略晚于护士首次诊视时问（抢救病人应依实记载）。但急诊病人相差不得超过5分钟；平诊病人相差不得超过1小时。 2、首次医嘱开列时间：以首次长期护理医嘱或首次临时医嘱开列时间为准。急诊不超过5分钟，平诊不超过1小时。 3、首次查房时间： （l）一级医师查房时间：体现在首次病程记录诊视时间中记载的查房时间。 （2）二级医生查房时间：体现在首次病程记录上的修改时问或病程记录中记载的查房时间。 （3）三级医生查房时间：体现在病程记录中记载的查房时间。 查房时间要求如下： 平诊： 一级医师：8小时内（值班医师10分钟以内）； 二级医师：48小时内； 三级医师：72小时内。 危重： 一级医师：30分钟内（值班医师5分钟以内）； 二级医师：2小时内； 三级医师：4小时内。 4、医嘱修改时间： 主要看医嘱单上医师医嘱修改时间是否与病程记录上的医嘱修改时间标识一致。时间标识是否清楚。 5、医嘱执行时间：主要看医嘱单与输液单、口服给药单、治疗单时间是否一致。平诊要求当天完成，术后病人要求 10 分钟内、急诊（危重病人）要求迅速（最迟不超过 5 分钟）转抄医嘱，并按合理顺序开始执行。 6、病程记录时间： 书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次，记录时间具体到分钟。对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录。 7、病情变化时间：在病程记录中记录病人病情发生变化的时间。一级医生到位时问：值班一级医师应在病情发生变化后立刻到位。 8、抢救、应急处理时间：指病情发生恶化后首次进行抢救的时问。具体记录在病程记录中。 9、向上级医师报告时间：病人病情恶化或出现其他需要报告的其它事项后，向上级医师请示报告的具体时问。记录在病程记录中。 10、上级医师到位时问：指下达病危通知书之时起，上级医师到床旁诊视患者的准确时间，记录在病程记录中。 要求：二级医师在接到通知后，迅速到床旁查看病人，并做出初步诊疗指示；三级医师接到通知后尽快到床旁查看病人，做出明确诊疗指示（详见岗位职责和工作任务要求。在明确委托值班三级医师代为处理时，本人必须于24小时内到床旁查看病人）。 在上级医师确不能立即到场时，对紧急情况处理的电话指示记录，可酌情视为上级医师到位时间。 11、首次讨论时间：原则上，各治疗组应在患者入院72小时内，组织诊疗方案的专题组内讨论，并在病程记录中专项记录。如平诊病人72小时内一、二、三级医师均查看过病人，并在病程记录中留下记录，但危重病人在下达病危通知书之时起24小时内必须组织一次组内讨论和科内讨论。需进行院内会诊的情况，必须在下达病危通知书之时起48小时内组织一次院内会诊。疑难病人10天内必须组织一次科内会诊和院内会诊。 第7-10项时问位点应记录在病程记录中。 12、告知事项履行时间： （1）入院告知：入院首次接诊后24小时内完成，以“入院告知”签字时间为准。 （2）诊断告知：普通病人入院3天内告知；疑难病人入院10天内告知；危重病人入院 24 小时内告知。对在上述时间内仍未能获得明确诊断的，应告知诊断初步考虑、诊断难点、解决诊断问题拟采取的方法等。 （3）治疗方案告知：要求同诊断告知。治疗方案告知时，应尽可能设计提供多个方案让患者或患方权利人选择。医师应着重说明每个方案的优点、预期效果、选用理由和主要缺陷。 （4）病情变化告知：指病情发生变化时的告知时间。告知时，应遵循抢救优先的原则。情况允许时，应在病情发生变化的5分钟之内，向患方权利人履行告知义务。因病情突然变化而无法及时履行告知义务时，应在抢救间隙及时向患方权利人通报病情变化情况；抢救结束后，立即向患方权利人全面介绍病情突然变化的原因和抢救经过。 （5）有创操作告知：体现在有创操作同意书。告知签字时间必须在有创操作实施之前。 （6）特殊、高危检查告知：本特殊、高危检查主要指： ①技术本身有高风险，检查手段的采取本身可能危及病人生命； ②病人情况危重，在检查或运送过程中可能发生生命危险； ③检查