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肝移植术后的液体治疗王鑫、卢实春 北京佑安医院肝移植中心肝移植术已成为终末期肝病最有效的治疗手段，病人术后1年生存率达90％，5年生存率可达80％以上。但肝移植手术创伤大、出血量多，对全身血流动力学影响大，同时由于终末期肝病患者的病理生理学特征，为了维持血流动力学稳定，既要保证重要器官及组织灌注,又要避免组织及器官水肿，术后避免过量输注液体和尽早实现适量的负平衡是减少术后并发症和死亡率的重要措施之一。本文就肝移植术后液体治疗的进展并结合本中心600余例肝移植的治疗经验做一述评。围手术期容量管理的基本原则是根据终末期肝病患者术前容量状态及手术过程的出入量情况，应以血流动力学监测指导液体治疗。近20年来，围术期液体管理在研究水平、理论体系建设以及临床实施等方面均有了很大的进展，这为肝移植等大创伤手术的成功开展提供了坚实的体系性保证。一、肝移植患者手术前的容量状态1、原发性肝癌此类患者肝功能多正常，各器官功能没有受到损害，住院治疗时间较短、较少合并有胸水、腹水、低蛋白血症等并发症，对于容量的自身调节机制较完善，可以自我调节。这种患者对于容量的要求多可按一般大型肝切除手术处理。作者单位：首都医科大学附属北京佑安医院肝胆外科及肝移植中心通讯作者：卢实春 教授 博士生导师 基金项目:本课题受北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划学科带头人基金资助(基金编号2011-2-18)2、终末期肝病、急性、亚急性及慢加急性肝衰竭：终末期肝病患者通常表现为高血流动力学状态：心输出量增加，外周血管阻力下降，动脉血压下降，以及由此引起的各内脏器官、骨骼肌系统缺氧。神经体液系统中的血管紧张素、去甲肾上腺素、血管加压素、内皮素等持续性激活，干扰循环系统的稳定，降低了对血管活性药物的反应性。患者病情越重，血流动力学改变越明显，且伴有心血管反射的异常。腹水与胸水是终末期肝病常见的并发症，基本的治疗措施包括限钠和利尿，而这二者无疑会对血容量产生影响。除了高血流动力学状态之外，终末期肝病患者的体液经过再分布，伴有胸腹水的患者，细胞外液第三间隙液量增加，但细胞内液量明显减少。血管外容量及第三间隙液增加，但有效循环血量实际不足、肾小球灌注压下降、对肾功能造成影响，发生肝肾综合症。大量腹水患者还有可能发生腹腔间隙综合征(ACS)， ACS常常伴有肺动脉压增高、低氧血症、心输出量减少、低血压、酸中毒。3、急性、亚急性及慢加急性肝衰竭：常继发不同程度的自发性腹膜炎、肺部感染、伴有明显的全身炎症反应综合征，全身毛细血管通透性增加，血管内液体和血浆蛋白质渗出至组织间隙，导致组织及组织间隙水肿、血管内有效循环血容量降低，组织灌注不足，组织缺氧，其病理生理特点相当于严重感染和感染性休克。4、术前内科液体治疗也会出现因为长期利尿、大量放腹水、白蛋白等胶体液补充不足导致有效循环血量不足、肾血流灌注不足引起的肾前性肾功能不全；或因动脉血压下降、心血管反射的异常、血管活性药物的反应性低而大量输液，导致体内容量过多及组织水肿。上述两种“过干”或“过湿”的治疗都会给肝移植围手术期的液体管理及患者器官功能恢复造成困难。二、肝移植患者术中的容量状态术前病因及病理生理改变对于术中的液体治疗有很大影响，如一些小的肝肿瘤进行肝移植手术可能出血量很少，甚至不需要输血，通常术中液体正平衡量不大；而急慢性肝衰竭患者的肝移植，因为存在凝血功能紊乱，在整个围手术期可能都会出现广泛渗血，会需要补充大量血制品及大量液体扩容维持血压，液体正平衡量可达到3000-5000ml；一般来说，慢性肝衰竭的凝血功能状况介于急性肝衰竭和肝肿瘤之间，而低蛋白血症及贫血、脾肿大等情况却较为明显；在一些游离病肝较为困难的情况如巨大的肝肿瘤及再次肝移植手术等，预计也会有大量出血。肝移植术中不同的手术方式对输液量的要求也有所不同[1、2]，阻断下腔静脉的经典的非转流原位肝移植手术术中血流动力学波动剧烈，，术中阻断下腔静脉后，由于回心血量突然减少，引起组织缺氧，酸性代谢产物增多，开放下腔静脉后，引起全身大量的先前未开放的毛细血管床开放，出现明显心率减慢甚至心跳骤停，血压(BP)下降，心输出量(CO)和心脏指数(CI)下降，对输液量要求增大，具体的输液量因各位麻醉医师血管活性药物的应用和各人的习惯而异。而背驮式肝移植术中，没有完全阻断下腔静脉，保持着下腔静脉一定程度的血流通畅，术中血流动力学基本稳定，对输液的要求少，术中CO和CI变化不大。一些临床研究显示，手术中限制性输液较开放性输液能降低病死率和ICU住院日[3]；肝移植术中使用低CVP(3—5cmH20)技术能减少输液输血量，减轻组织水肿，减少肝移植并发症[4]。而有学者认为肝移植术中低CVP技术结合血管活性药物的液体管理方案，会导致肾脏灌注不足及加重肾损伤[5]。对于术前已经存在少