实验室备案表.doc

受理日期 年 月 日 受理号 BSL-BSL-2实验室及活动备案申请表 实验室设立单位全称（盖章）： 实验室名称： 备案生物安全实验室等级： □BSL-1 □BSL-2 法定代表（签字） 实验室负责人（签字） 填报日期： 卫生厅制 申请备案实验室基本情况1 单位名称 组织机构代码 单位通讯地址 邮政编码 上级主管单位 单位法人代表 实验室名称 实验室备案等级 □BSL-1 □BSL-2 实验室通讯地址 邮政编码 实验室具体方位 实验室负责人 联系电话 传真 E-mail 实验室工作人员情况（含负责人） 姓名 职称 年龄 是否持证2 职责 人员统计 总人数 高级 中级 初级 其它 实验室启用时间 年 月 日 实验室使用目的 1.病原检测( )；2.教学( )；3.临床诊断( )；4.生产( )；5.科学研究( )；6.其它（注明： ）。 实验室使用频率 1.小于100天/年( )；2.100-200天/年( )；3.200-300天/年( )；4.大于300天/年( ) 备案单位保证书 本备案表中所申报内容和所附资料均真实、有效。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人（签字）： 实验室负责人（签字）： 单位（盖章）： 年 月 日 县（区）卫生局审查意见 单位负责人（签字）： 单位（盖章）： 年 月 日 市卫生局审查意见 单位负责人（签字）： 单位（盖章）： 年 月 日 填报人： 申请日期： 年 月 日 注：1.一级、二级生物安全实验室都使用此备案表；2.是否持有实验室生物安全培训合格证。 BSL-2实验室申请备案实验活动项目基本情况表1 一、实验室概况 实验室名称 实验室负责人 地址 邮 编 电话 传真 E-mail 实验室所在单位 组织机构代码 单位法人代表 二级生物安全实验室备案证书编号 二、实验项目基本情况2 涉及的病原微生物 涉及病原微生物操作项目 实验方法和简要技术内容（说明技术关键）： 实验期限 年 月至 年 月 平均每天量 (份样本) 实验项目组工作人员： 姓 名 职称 承担工作 备案单位保证书 本备案表中所申报的内容和所附资料均真实、有效。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人（签字）： 实验室负责人（签字）： 单位（盖章） 年 月 日 县（区）卫生局审查意见 单位负责人（签字）： 单位（盖章） 年 月 日 市卫生局审查意见 单位负责人（签字）： 单位（盖章） 年 月 日 填报人： 申请日期： 年 月 日 注：1.此表仅供二级生物安全实验室活动备案用，一级生物安全实验室活动不用备案；2.此表每个实验项目填写一张。 BSL-2实验室申请备案实验活动项目基本情况表填表说明 每个病原微生物实验室每报备一种病原微生物活动就单独填写一份本表。 “涉及的病原微生物”栏：填写某种病原微生物的中文全称学名，后面括号中可填写其英文缩写。 “涉及的病原微生物操作项目”栏：将报备病原微生物实验室内，该病原微生物的全部实验活动项目列出，实验活动的项目名称要求使用业内认可的常用名称。 “实验方法和简要