(休克护理要点.docVIP

急性心力衰竭护理常规 体位 嘱病员取坐位，两腿下垂，并提供倚靠物如高枕、高被、小桌等以节省病人体力，并注意保护病人防止病人坠床. 镇静 急性心力衰时，护士除遵医嘱给予镇静剂外，还应多陪伴病人，避免因为焦虑和恐惧等情绪反应而加重心脏负荷。告诉病人医护人员正在积极采取措施，不适症状会逐渐控制。 吸氧 给予高流量吸氧时，注意保持鼻导管的通畅，做好鼻腔护理。需吸入经酒精湿化的氧气时,吸入时间不宜过长。 病情观察 严密观察病人生命体征变化,呼吸困难程度,咳嗽,咳痰情况及肺部罗音变化. 药物护理 使用利尿剂时,应严格记录出入量,急性心衰时常使用快速利尿剂,速尿,尤应注意电解质紊乱问题,使用血管扩张剂要控制输液速度并监测血压,防止低血压发生.静脉点滴硝普钠,应避光并现配现用. 休克护理要点 一旦发现病人出现休克的临床表现,护士除及时通知医生外,应做好以下抢救工作. 1将病人置于去枕平卧位,以利于脑部供血.吸氧,注意保暖,尽量不搬动病人,若需搬动,动作要轻柔. 2立即建立静脉通道,至少两条,以利输液和给药 3严密观察病人脉搏,血压,呼吸等生命体征及神志,面色,四肢温度变化情况.若经治疗后病人肢端逐渐温暖,冷汗减少,皮肤颜色逐渐转红,尿量增加,大于30ML每小时,脉率由快变慢,血压回升,说明组织灌注改善,病情好转;相反,若肢端发冷向上扩大,面色变为青灰,尿量减少甚至无尿,脉率加速,细弱,血压下降,则表明休克加重. 4护士应准确记录补液的种类和入液量,使用低分子右旋糖酐扩容时,因其提高血浆渗透压的作用只维 持1.5小时,故应尽快输入;要防止输入液体过多过快发生急性心衰;血管活性药物用药过程需密切监测血压. 5严重休克病人发生昏迷时,应将病人头偏向一侧,定时翻身,保持口腔卫生.长期留置尿管者应做好预防沁尿系统工作,注意吸痰. 6协助医生查明引起休克的原因,并做好病因护理,防止休克的恶性循环. 上消化道出血护理要点 (一)病情观察 1估计出血量 (1)出血量的估计主要根据血溶量减少所致的周围循环衰竭表现.出血量500ML且速度较快时可出现头昏,无力,心悸,心动过速,血压下降等,甚至休克. (2)观察呕血,黑便的量,性质，次数，速度,5毫升便隐血阳性，50~70毫升以上可有黑便，250~300毫升以上可引呕血。 （3）观察患者静脉充盈的情况，肢体体温，皮肤指甲色泽，尿量。 2．出血是否停止判断，以下表示出血未停止：（1）反复呕血和黑便次数增多（2），周围循环衰竭经补液输血未见改善（3）红细胞计数，血红蛋白测定与血细胞继续下降，网织细胞计数持续升高。 （二）休息：少量出血者应卧床休息，大量出血者应绝对卧床休息。呕血时头侧向一边，防止误吸窒息，注意保暖，保证休息和睡眠。 （三）饮食：大出血伴恶心，呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者进温凉，清谈流质。出血停止后改营养丰富，易消化，无刺激半流食，软食，少量多餐，避免粗糙，坚硬，刺激性食物，细嚼慢咽。 （四）心理护理：告诉患系者安静休息，关心和安慰病人，抢救工作忙而不乱，减轻患者紧张情绪。 （五）补充血容量的护理：遵医嘱给予输液，尽可能用大号针头输液，补充血容量后密切观察，防止输液过多过快而发生急性肺水肿。 四，有机磷农药中毒护理 病情观察：定期测量生命体征，观察神志，瞳孔大小及肺部罗音，尿量，呼吸及紫绀况，胆碱酯酶活力测定结果，均为了解治疗，护理的效果，并及时报告医生。记录出入量。 洗胃，留胃管及体表残余物的护理：口服中毒者用清水，2%碳酸氢钠（敌百虫禁用）或1：5000高锰酸钾溶液（对流磷忌用）进行洗胃，直至清洁无大蒜味为止，然后再给流酸镁导泻，保留胃管。遵医嘱定上时洗胃，注意有无大蒜味，并向医生报告。以决定胃管保留时间。喷洒农药中毒者用肥皂水清洁皮肤外，还应了解指甲缝隙，头发是否洗净，未做者需再补做，否则易引起病情反复。用肥皂水反复清洗污染皮肤头发和指甲缝隙部位，禁用热水和酒精以防血管扩张促进毒物吸收，眼部污染可用2%sb液，生理盐水或 清水冲洗。 体位：卧床休息，解开紧身内外衣，保持安静。 保持呼吸道通畅：神志不清者垫高保持颈部伸展防止舌后坠，定时吸痰，出现呼吸麻痹时立报告医生。 持续吸氧：根据病人呼吸困难程度调节氧流量。 药物护理：遵医嘱给予阿托品及胆碱酯酶复能药，注意用药不良反应。急重病人依靠静脉补充营养，补液及电解质，主要点滴速度，防止输液过快而诱发肺水肿。 预防感染：对昏迷病人做好口腔，皮肤护理，拍背吸痰，给予保暖。 向家属说明以上处理的必要性，以获家属理解与配合。