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广西壮族自治区 成人高等学校毕业生登记表 学 校 ______________________________ 本（专）科 ______________________________ 专 业 _______________________________ 姓 名 _______________________________ 填表日期： 年 月 日 广西壮族自治区教育厅制 填 表 说 明 １．毕业生必须抱着对党忠诚老实的态度，实事求是地填写本表，填写时一律用钢笔或毛笔，字迹要清楚。 ２．表内所列项目，要全部填写，不留空白，如有情况不明无法填写时，当写“不清”、“不详”及其原因，如无该项情况，亦应写“无”。 ３．“本人学历及社会经历”自入小学时起，依时间顺序详细填写，年月要衔接，中途间断学习和工作的时间也要填入，并加说明。 ４．“家庭主要成员”是指直系亲属（父母和爱人、子女）。“主要社会关系”是指对本人影响较大、关系密切的亲友。 ５．“本人身体健康状况”主要填写有无疾病和体质强弱状况。 ６．贴最近一寸正面半身脱帽照片。 ７．如有其他问题，需要说明时，可另纸附上。 姓 名 性 别 ︵ 贴 照 片 处 ︶ 曾 用 名 出生年 月 日 家 庭 出 身 本 人 成 份 籍 贯 民 族 现 在 家 庭 住 址 是 否 华 侨 侨 居 何 处 本 人 身 体 健 康 情 况 何时何地何人 介绍参加共产 党或共青团 婚否？对方姓 名、政 治 面 貌、现 在 何 处、任 何 职 家 庭 经 济 情 况 及 主 要 经 济 来 源 何 时 何 地 因 何 原 因 受 过 何 种 奖 励 或 处 分 本 人 学 历 及 社 会 经 历 自何年何月起 至何年何月止 在何地、何校（或单位） 学 习（或任何职） 证 明 人 家庭主要成员 和主要社会关 系，他们的姓 名、年龄，在 何 地、何 单 位、任何职， 政治面貌，现 在 与 本 人的 关 系 如 何 家庭主要成 员和主要社 会关系中有 无被杀、关、 管的，与本 人关系如何 自我鉴定： 本人签名： 年 月 日 班 组 鉴 定 班 组 长 签 名： 20 年 月 日 校 鉴 定 公 章 20 年 月 日 毕 业 实 习 单 位 和 主 要 内 容 毕 业 论 文 题 目 或 毕 业 设 计 有 何 特 长 懂何种外语 程 度 如 何 本 人 工 作 志 愿 学 校 对 其 工 作 推 荐 意 见 2