(医疗质量管理工作计划.docVIP

××中心卫生院 医疗质量管理工作计划 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章 医院制定国家有关法律、法规和规章的实施方案和措施，落实掌握情况。医院有贯彻落实《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《医疗废物管理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《全国自然灾害卫生应急预案》等。 2、医院有完整临床诊疗护理规范 认真执行卫生部《临床技术操作规范》，临床诊疗护理规范齐全。 3、医院制定卫生法律、法规、规章等相关内容的知识培训计划、资料、记录。年度内至少举办一次全员性卫生法律、法规、规章等相关内容的知识培训，培训率≥90%。对新颁布政策法规宣传及时，部署到位抽查相关部门的培训资料和记录 4、准备《医疗机构执业许可证》、《大型医用设备许可证》、《医用放射诊疗许可证》合格文件等。 5、收集科室医护人员值班（排班）表，核准执业资质和注册证。 6、出具影像、超声、心电图等诊断性报告的，随机抽取20份病历，查辅助检查科室（医学影像、心电图、B超、病理等）签署报告人员的资质（签字） 7、医疗质量、医疗安全定期评价制度、工作计划。查阅资料及职代会会议记录。 8、院领导研究医疗质量和医疗安全工作会议每月一次。要求内容全面、主题明确、有部署、有措施、有记录。 9、院长行政查房制度，每月一次，应涵盖医疗护理质量、医疗安全、优质服务、后勤保障、安全保卫等内容 10、人力资源配置原则与具体实施方案（1）医师与护士比为1：2 （2）主治医师、医师比为1：7（3）手术台与麻醉医师比例≥1：1 11、医师考核方案及卫生技术人员准入制度 12、每年对本机构的医务人员及公共卫生人员进行工作成绩、职业道德等全面评定和考核一定阶段完成工作的数量、质量和政府指令性工作的情况。 13、医院建立有效的激励和奖惩制度 14、建立完善的科室综合目标考核方案，并突出服务质量、绩效和职业道德等考核. 15、建立医院紧急医疗救援体系，制定公共危机事件的应急预案，包括应急领导组织、指挥体系和突发危机事件应急队伍（传染病爆发、群体性事件、防恐等）、物资储备、应急药品、设备调配、救治流程、成批伤病员收治及车辆、通讯等。制定医院医源性感染爆发、免疫接种引起的群体性事件、重大医疗不良事件、医院停水停电及医疗设施事故等应急预案。 16、医疗机构应贯彻执行卫生部《医务人员手卫生规范》（卫通【2009】10号），制定并落实手卫生管理制度。 17、医院质量管理委员会至少每季度督导评价一次，科室质控小组每月对科室医疗质量督导评价一次。 18、医院制定有医疗质量控制与管理措施，每月至少组织一次全院医疗质量综合考核、评价、分析及通报。 19、科主任全面负责科室医疗质量管理与持续改进工作。科室在“三基三严”培训及考核、落实核心制度、医疗质量目标的确定及绩效考核等方面，有计划、有督查，对存在的问题整改及时到位。 20、制定医疗质量管理控制方案，并严格履行监管、服务、指导等职能，定期分析、反馈质量管理存在的问题，并落实整改，有记录。 21、医院制定有医疗质量与安全管理控制及持续改进方案、完善的评价体系和奖惩措施。至少每月对全院各科室的综合考核评价结果通报一次。 22、严格执行医疗核心制度，确保核心制度的贯彻和落实抽查临床科主任、医师对核心制度的掌握情况。 23、建立住院大额医疗费用患者报告制度。职能部门应适时掌握和追踪指导危重患者、大额医疗费用患者的诊疗救治情况，并根据临床需要及时组织相关科室会诊。 24、贯彻落实单病种限价、按病种付费有关政策和要求，认真执行卫生部印发的有关临床路径；加强单病种质量控制，定期进行督导和评价，对违规现象有处罚措施. 25、重点部门、重要岗位（急诊科、手术室、产房、消毒供应中心等）制度健全、职责明确，有安全管理目标与措施。建立健全并严格执行相关诊疗操作规程，抢救设备处于应急备用状态。 26、加强“三基三严”培训，有计划和组织实施记录，有考核结果。 27、建立医疗风险防范、控制和追溯机制，制订并落实医疗不良事件和医疗过失行为防范与处理预案，落实重大医疗过失行为强制报告制度，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和不良事件。抽查预案的落实情况，查看医院报告系统软件（重大医疗过失行为和医疗事故（纠纷）报告）或相关文字记录。统计上年度至评审评价阶段“医院医疗不良事件总结及分析报告”和相关原始资料等。 医疗不良事件总结及分析报告至少涵盖以下内容： ——全院各部门（院内协调解决主要科室）受理医疗不良事件总数——省（市）医学会鉴定例数 ——法院受理并判赔例数、赔付金额 ——院内协调赔付金额、单例最高赔付金额 ——发生医疗不良事件（纠纷）的主要原因及针对问题所采取的措施等 28、医院须建立医疗不良事