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医院感染管理与持续改进 一、医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。1.有医院感染管理部门，配备专兼职人员负责医院感染管理工作 2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。 3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4.有上述组织的工作制度与职责。 5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。 6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 7.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施并调整完善工作计划和内容。 .无重大医院感染责任事件。 无管理部门及专职人员不得分。2.未建立组织不得分，会议简报少一期扣 分。3.科室无质量控制人员不得分。4.无制度和职责不得分。5.未按规定执行不得分。6.随机抽查回答不熟练不得分。7.未执行扣 分 .有不得分 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。1.根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度2.针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施并落实。 3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 4.全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。 5.职能部门指导，保障医院感染管理工作落实。 6.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。 7.持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。 1.缺一项扣 分2.未制定措施扣 分3.随机抽查,回答不熟练扣 分4.随机抽查,回答不熟练扣 分5.无扣 分6.无改进措施扣 分7.有不得分 开展医院感染防控知识的培训与教育。 有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。1.有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。 2.有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录3.相关人员掌握相关知识与技能。 4.落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。 5.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。 6.对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。 1.缺一项扣 分2.无培训内容扣 分， 无考核记录扣 分3.随机抽查,回答不熟练扣 分4.相关资料缺一项扣 分5.未执行扣 分6.无评价不得分， 随机抽查,回答不熟练扣 分 按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。 医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。 2.有医院监测计划，有目标性监测的目录/清