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压疮护理业务查房 时间 : 2015 .02.27 地点:内二科办公室 内容:压疮护理 7床周清敏 主持人: 参加人员: 一、介绍病例? 1、?基本信息：姓名?周清敏?72岁? 2、?现病史：患者于?2015年02月01日,因外伤致左髋部疼痛活动受限2+天,呼之不应3小时于10:59入院,查体T36.9 ℃ P 82次∕分 R20次∕分 BP220∕110mmHg 诊断1左股骨转子间骨折 2 脑卒中 3高血压病 患者于2015年02月03日9:00转入我科查体:BP220∕110㎜㎎ 神志清楚,消瘦,双侧瞳孔等大等圆约0.3㎝,对光反射灵敏,背部可见1×1㎝Ⅱ期压疮,创面清洁干燥无分泌物,左足跟可见3×3㎝Ⅰ期压疮,左下肢皮牵引稳妥,双下肢无水肿,目前诊断:短暂性脑缺血发作 2脑梗塞 3高血压3级 级高危 4肺炎 5左股骨转子间骨折 6肾功能不全 7中度贫血 二评估说明：?（1）首次评估：患者入院或转入2小时内由办公室护士评估记录；首次评估遇有抢救等情况可延长至6小时内完成；评分结果≤16分需填写难免压疮上报表，24小时内上报护理部。（2）再次评估：?ICU患者和评分结果≤16分者需每日评估记录；中度危险患者每周评估两次，轻度危险患者每周评估一次。（3）评分结果≧22分无需继续评估；病情发生变化随时评估。? 3、对评估存在危险的患者应做好防范护理工作，对评分结果＜19分的中度及高度危险患者在做好预防及护理措施的同时，床头悬挂预防压疮警示牌，严格交接皮肤情况，并在护理记录单中做好记录。? 三、针对上述护理问题提出相应的护理措施? 1.避免局部组织长期受压?1.1建立床头翻身记录卡，悬挂“注意皮肤”的标识牌。?1.2协助患者每2小时翻身一次，30°侧卧位。?1.3保护骨隆突处的皮肤。由于患者长期平卧或者侧卧，故应特别注意枕骨部、肩胛骨、肩峰、肘部、骶尾部、足跟、脚踝等部位的皮肤。使用气垫褥、翻身枕、减压贴等来减轻压力。? 2.避免摩擦力和剪切力的作用?2.1平卧位需抬高床头时不可高于30。以减少剪切力。?2.2协助患者翻身时应抬起患者，避免拖、拉、推等动作，以减少摩擦力，防止擦破皮肤。?2.3使用便器时应抬起臀部，不可硬塞，必要时在便器周围垫上软布等。? 3.保护患者皮肤?3.1保持患者皮肤清洁干燥，患者大小便后应及时擦洗皮肤，浸湿的床单被褥及衣服应及时更换。?3.2局部皮肤消毒，保持干燥。?3.3床单位保持清洁干燥、无碎屑。?3.4对于已经出现的压疮，保持疮面的清洁，定期消毒，Ⅱ压疮先用生理盐水冲洗，将创面水分吸干，再用美宝均匀涂在创面。Ⅲ压疮，先行清创，去除坏死组织，用银离子敷料覆盖，外敷泡沫敷料，每1-2天换药一次。待伤口新鲜肉芽组织生长，创面日渐键缩小后改用透明薄膜敷料覆盖至伤口痊愈。? 4.促进皮肤血液循环?4.1?每日对患者进行被动的、全范围关节运动练习，维持关机的活动性和肌肉张力。?4.2?给患者实行温水浴，刺激全身皮肤的血液循环。?4.3?患者变换体位后，对局部受压部位进行按摩。若局部出现反应性充血，则不主张按摩，可贴减压贴等进行预防。 ?5.增进营养??给予患者高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时留置胃管鼻饲饮食，或行胃肠外营养，保证正氮平衡。 ?四、相关知识? (一）、压疮的定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或者复合有剪切力或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤，是由于局部组织长时间受压导致血液循环障碍，皮肤和皮下组织不能得到所需营养物质而失去正常功能，形成阻塞的坏死状态。 ?(二）压疮发生的原因：? 1、力学原因：即压力，剪切力，摩擦力。如果将受压部位的血管比喻为水管的话，压力是将水管挤扁，而剪切力是将水管折弯，所以剪切力更易阻断血流，导致压疮。压疮形成的关键是压力的强度和持续的时间，皮肤及其支持结构对压力的耐受力。皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmhg，最长承受时间为2h,剪切力只要持续对于存在30min,即可造成深部组织的不可逆损害，床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力，引起压疮。? 2、潮湿：湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。正常的皮肤偏酸性，尿和粪均为碱性，所以大小便失禁、多汗、伤口大量渗液的患者易形成压疮。 ?(三）压疮的分级? 1、淤血红润期??Ⅰ度压疮：原因为受压部位的皮肤出现暂时性血液循环障碍，主要表现为受压部位的皮肤呈暗红色，并有红、肿、热、痛或麻木。判断标准为：解除对该部位的压力3min后，皮肤颜色仍然不能恢复正常，此期皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。? 2、炎性浸润期???Ⅱ度