(学生家庭经济状况调查表2.docVIP

学生家庭经济状况调查表 姓 名 性别 民族 政治面貌 家庭住址 入学前户口 □城镇 □农村 学 院 专业 学 号 校内联系电话 身份证号 家庭通讯地址 邮政编码 是否愿意参加慈善或志愿活动 是否申请国家助学贷款 家庭类型 □健全 □孤儿 □单亲 □残疾 □军烈属 □离异 □重病 注：1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；4.军烈属及优抚家庭需提供相应证明；5.残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明 家庭成员情况 姓名 关系 年龄 职业 月均收入 工作单位 联系电话 家庭每月消费总额 元 家庭每月生活费支出 元 影响家庭经济状况有关信息 家庭人均年收入 （元）。 学生本学年受资助情况： 。 家庭遭受自然灾害情况及发生时间： 。 家庭遭受突发意外事件及发生时间： 。 其他情况： 。 家庭所在地乡、镇（街道）民政部门名称： 经办人签名： 民政部门联系电话： （加盖公章） 民政部门通讯地址 邮编 累计应交学费及住宿费 元 目前累计欠费总额 元 说明： 学生应认真、详细地填写此表中的所有内容，并保证所填信息真实有效；学校如发现填写不实者，将不予任何经济资助，并给予相应处理； 2、家庭成员包括父母、兄弟姐妹； 3、月均收入一栏，若是务农则填写年收入； 4、学生一旦申请家庭经济困难，学校将对其名单及评定分档情况进行公示。 学生个人自评及教师评定表 1、生源所在地地处： 选项：（ ） A.城镇 B.农村 2、家庭类型： 选项：（ ） A.健全 B.孤儿 C.单亲 D.残疾 E.军烈属 F.离异 G. 重病 3、每月伙食支出（平均）： 选项：（ ） A.200元以下 B.200-250元 C.250-300元 D.300-350元 E.350元以上 4、每月其他支出： 选项： A．100元以下 B．100—150元 C．150—200元 D．200元以上 5、上年受资助类型： ___　 　 受资助金额： A.无资助 B.已受资助，金额在2000元以下 C. 已受资助，金额在2000元(含2000元)以上 6、奖、助学金是否用于必要的学习和生活开支 选项：（ ） A.全部用于必要学习和生活开支 B.大部分用于学习和生活开支 C.较少部分用于学习和生活开支 D．用于其它消费 7、生活节俭、不铺张浪费 选项：（ ） A.十分符合 B.比较符合 C.基本符合 D.不符合 8、衣着朴实，不互相攀比，不购买名牌服装等 选项：（ ） A.符合 B.比较符合 C.基本符合 D.不符合 9、爱护公物、珍惜粮食、节约水电 选项：（ ） A.完全做到 B. 基本做到 C.未做到 10、个人高档消费品配置情况（可多选）： 选项：（ ） A．电脑 B．手机 C.其它不必要的高消费品 D．无 11、积极参加学校或学院组织的公益劳动： 选项：（ ） A. 完全做到 B．基本做到 C.未做到 12、本学年有无违纪现象： 选项：（ ） A.违反校规校纪 B．违反所在学院规定 C.其他（学校、学院以外） D.无 辅导员或班导师综合打分：　　 辅导员或班导师签字： （参照“填表说明3”给出分值） 　 　 填表说明： 　　1.学生按照要求，如实填写表格中的各项内容； 　　2.辅导员或班导师对以