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汇川区第七社区卫生服务中心 家庭医生服务团队 工 作 资 料 二O一三年四月 目　录 1、家庭医生概念 2、家庭医生服务制的概念 3、家庭医生服务团队责任制度 4、家庭医生服务工作形式 5、家庭医生服务工作目标 6、家庭医生服务工作内容 7、家庭医生服务团队概况 8、家庭医生制服务流程 9、家庭医生健康服务协议书 10、家庭医生服务责任区域基本情况 11、家庭医生服务团队成员分工 汇川区第七社区卫生服务中心 家　庭　医　生　服　务　工　作　内　容 (一)服务对象 以辖区内居民为家庭医生主要服务对象，通过自愿签约提供服务，签约居民及其他家庭成员均是家庭医生服务对象。辖区社区卫生服务人群包括接受社区卫生服务中心门诊、住院以及公共卫生服务的社区居民。 （二）服务主体 家庭医生制服务原则由具有2-3年社区临床诊疗工作经历的注册全科医师（包括中医全科医师）资质的人员为主体，应具有良好的专业素养、人际沟通能力和协调能力。 （三）服务内容 1、动态管理居民家庭电子健康档案。 2、健康教育和健康咨询。 3、传染病防治。 4、慢性病管理。 5、精神病管理。 6、儿童保健、计划免疫、孕产妇保健的协同管理。 7、预约医疗门诊服务。 8、双向转诊。 9、家庭病床。 10、突发公共卫生事件应急处置。 2012年9月 汇川区第七社区卫生服务中心 家庭医生服务工作目标 1、加强组织领导：成立领导及工作小组，合理调配医疗卫生资源，科学规划、组织家庭医师团队，强化网格化卫生责任管理，增加对家庭医生工作上投入。 2、转换运行机制：进一步完善院科二级质量考核体系，建立符合家庭医生工作模式，将签约管理户数、质量、费用和满意度等参与的绩效管理，强调公平性、公益性和可及性。 3、落实健康职责：健全签约居民健康管理体系及居民健康信息管理，加强健康知识传播，促进健康生活行为干预指导。 4、资源纵向整合：以全科团队及中心各专科作为家庭医生的工作支持，以社区各类资源通力协作作为家庭医生的后盾，以二、三级医院专家作为家庭医生的技术支撑。促进区域内实行社区首诊、梯度就诊、双向转诊。 5、医疗费用管理：加强医疗费用合理性管理，实行医保预付制和基本药物制度，将方便群众就医与医疗费用管理相结合，切实减轻群众就医负担。 2012年9月 汇川区第七社区卫生服务中心 家庭医生服务工作形式 1、建立签约机制：制定家庭医生服务协议，确定服务内容、方式、期限和双方责任义务等款项，通过政策引导服务对象在自愿基础上，选择辖区内的家庭医生签订服务协议，形成家庭医生对社区民居的签约服务机制。 2、建立家庭医生信息公示制度：让社区居民充分了解家庭医生制服务的有关信息，进一步引导居民签约，原则上每位家庭医生签约居民家庭户数不超过1000户。 3、推行预约服务制度：制定家庭医生预约服务制度，签约居民可通过电话、书面、网络等多种形式进行预约，在约定时间段内利用其签约家庭医生的门诊服务，可享受优先就诊的优惠政策。同时可通过预约，向签约居民提供相关公共卫生服务。 4、实施双项转诊制度：根据签约居民的病情，如超出社区卫生服务中心诊疗能力，应开具专门转诊书，通过双向转诊专门渠道帮助其转往三、二级医疗机构，保证转诊患者得到及时合理的诊治。家庭医生应在获得上级医疗机构诊疗信息的基础上做好随访等承接工作，保证卫生服务的连续性。 5、开展健康咨询服务：家庭医生公开电话、手机、网络交流工具等沟通方式，接受签约居民各种形式的健康咨询，并根据咨询内容，采取当场解答、预约门诊、诊疗建议并联系至上级医疗机构等适当方式予以处理。 6、开展健康管理服务：推进建立规范化居民电子健康档案，在健康档案工作的基础上，家庭医生针对签约居民主要健康问题和需求制定健康管理服务计划，实施个性化健康干预，开展针对、有效、互动的健康指导。 汇川区第七社区卫生服务中心 家庭医生概念 家庭医生又称为“全科医生”、私人医生。20世纪60年代初，由“通科医生”发展而来。 英国皇家全科医学院对全科医生的定义为：在家庭、诊所或医院里向个人和家庭提供个性化、初级、连续性医疗服务的医生。全科医生由于长期在基层工作，积累了丰富的实践经验，了解人们的心态、人际交往、疾病的来龙去脉，是初级医疗保健的专家。全科医生面对的不仅仅是疾患的人，并且包括广大的健康人群，他们可利用社区的一切资源，如政府、民政、慈善以及企业团体、居委会等，解决患者的具体困难。根据疾病的需要可将其妥善的转入专科或大医院诊治，全面协调医患之间关系，为患者负起全程责任。 家庭医生制的服务概念 家庭医生制服务是以全科医生为主体、全科团队为依托，社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目