(山东省儿童预防接种通知书456.docVIP

山东省儿童预防接种通知书? ? _____________________(家长姓名)：???????????????????????????????? ??村（居）????? 您好!?根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。国家免疫规划疫苗种类请咨询当地疾病预防控制机构。? ????根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于__2014_____年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子___________(儿童姓名)到________________预防接种门诊接种⑴卡介苗⑵乙肝疫苗⑶脊灰疫苗⑷百白破疫苗⑸白破疫苗⑹麻风疫苗⑺麻腮疫苗⑻麻风腮疫苗⑼麻疹疫苗⑽乙脑疫苗⑾A群流脑疫苗⑿A+C群流脑疫苗⒀甲肝减毒活疫苗⒁其他 ?。? ????为减少疫苗接种反应，避免偶合或加重其他疾病，医务人员在接种前需了解您孩子的健康状况，请您务必如实、完整地填写以下内容。请您携带《儿童预防接种证》、儿童免疫接种卡（IC卡）及本通知书按时前来接种。接种前请仔细阅读门诊内的接种告知。? ????保护儿童健康，关注疫苗预防——让我们共同做好儿童预防接种工作。? ???????????????? ?通知人：???????????????咨询电话：?????????????年????月????日? -------------------------------------------------------家长填写以下内容------------------------- ?1、儿童出生史????①早产??②足月顺产????③难产????④剖腹产????⑤不详? 2、既往重大病史??①有（病名：___________;发病时间:_____________;是/否痊愈）?②无? 3、既往过敏史? （1）药物过敏史：①有（药物名称：__________;反应情况:_________________________）??②无? （2）疫苗过敏史：①有（疫苗名称：__________;反应情况:_________________________）??②无? （3）其它过敏史：①有（过敏物质：__________;反应情况:_________________________）??②无? 4、家庭病史??①有（病名：__________;发病时间:__________??目前状况：___________）??②无? 5、目前健康状况? （1）有无发热：①有（已发热_____天;原因：_______体温：______℃；测量时间：______）??②无? （2）有无腹泻：①有（已腹泻__________天;______________次/天）??②无? （3）有无其它疾病：①有（病名：_______________________________）??②无? （4）是否服用免疫抑制药物：①有（药物名称：____________________________）??②无? 6、其它需要说明的问题：? 家长签字：???????????????联系电话：??????????????年????月????日? -------------------------- 儿童疫苗接种前预检程序与登人员填写以下部分）-----------------------------? 1、认真检查家长填写的内容；? 2、再次询问家长或其监护人目前儿童健康状况；? 3、对一般状况较差或家长认为有病的儿童进行体检：? ①体温：????℃；???②脉搏：????次/分；????③血压：??????Kpa? ④其它检查结果：_______________________________________________________? 4、医生意见（请在所选选项后的括号内“√”，并在横线上填写具体内容）：? （1）未发现相应疫苗的接种禁忌症，可接种疫苗（?????????）；? （2）因_____________________应暂缓接种___________________________疫苗；? （3）因_____________________不能接种_____________________________疫苗；?? 医生签字：????????????????????年????月????日 山东省儿童预防接种通知书? ? _____________________(家长姓名)：???????????????????????