相关医疗规章制度、输血相关知识培训.ppt

病历特性 合法性：符合法律法规规定——形式合法、内容合法、书写人合法 客观性：客观的记录诊疗事实 相关性：内容与患者的病情、诊疗经过等诊疗信息相关一致 主观性：有医务人员的主观分析判断 唯一性：原始病历只有一份 病历分类 主观病历：记录医务人员对患者病情的诊断、分析、研究等内容。如病程记录、病例讨论记录、会诊记录等 客观病历：记录患者客观症状、体征、检查资料以及知情同意文书等内容。如住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料 病历的保管年限：门诊病历15年，住院病历30年。死亡病历：长期保存 病历书写质量 不只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要。 更关键的是病历书写质量将面对广大的患者及社会挑剔的目光以及法律的约束。 影响病历证据效力的主要问题 篡改病历 后补病历 夹杂其他患者的病历资料 检查结果无依据 漏记 不符合规定的涂改 记录时间有误 与实际情况不符 内容不全 无资质人员书写 内容相互矛盾 签名不规范 医疗质量安全核心制度 如何在病历中体现 根据福建省病历书写规范（2012年修订版）结合各医疗机构制定的核心制度 各级医师在日常医疗活动中应落实核心制度 医疗文书中应体现各项核心制度的落实 医疗质量安全核心制度 首诊负责制度 三级医师查房制度 分级护理制度 查对制度 会诊制度 疑难病例讨论制度 危重病人抢救制度 手