急性上消化道出血的诊治探究.ppt

急性上消化道大出血诊治 长兴县中医院 胡国强 病 因 临床表现 症状体征与生化 呕血与黑粪 出血部位判断 出血量判断 腹痛 发热（体温调节中枢功能障碍） 血象 氮质血症（肠源性、肾前性、肾性） 低血容性休克 休克前期（代偿期） 交感-肾上腺髓质系统兴奋 继发缺血、缺氧损害 休克期 毒性代谢产物，微循环障碍 休克晚期（不可逆） 器官功能及代谢障碍 DIC 诊断策略与手段 病 史 腹痛与出血关系与节律性 用药史与进食记录 既往病史与相应体征 出血史及相关疾病表现 拔牙、鼻衄等咽下可能 急性外周循环衰竭而无呕血、黑粪 体征与生化 面色、腹部情况等 血象、肝肾功、凝血功能等 出血量估计 继续出血迹象 反复呕吐鲜血，黑粪次数↑且质稀暗红，肠鸣音亢进 补液输血后，血容量不稳，CVP不稳 RBC、HGB、HCT持续↓，Rc持续↑ 补液与尿量足够，血BUN持续↑ 辅助检查选择 急诊胃镜检查及治疗 X线钡餐检查 放射性核素扫描及影响因素 选择性动脉造影 选用策略？ 治疗策略与手段 治疗策略 确定出血严重程度 建立通道即时补充血容量 确定出血灶 制定特殊治疗方案 一般急救措施 绝对卧床休息 控制饮食 留置胃管 严密观察病情： 生命体征、尿量、外周静脉充盈情况 血常规及生化、继续出血指标 必要时CVP（6~12cmH2O，控制在5~10cmH2O） 积极补充血容量 降低门静脉压力 垂体后叶素及其衍生物 0.2U/min始(0.2~0.4U/min)；止血后0.1U/min，维持12小时停药 可至0.4~0.6U/min，剂量不超过0.8U/min 需与酚妥拉明2.5~5.0μg/min同时应用，作用协同，减少副反应 或可选用其他药物合用？ 生长抑素及其衍生物 抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，促进胃粘液分泌 抑制胃肠蠕动及减少胰液、胆汁分泌排放 减少胃肠道血流量 细胞保护作用 副作用轻微 口服或胃内灌注止血 去甲肾上腺素 口服：去甲肾1~2mg+铝乳20ml，Tid~Qid 4~8%去甲肾冷盐水100ml，分次服 灌注：8%去甲肾冷盐水，胃内保留30min 凝血酶 云南白药、三七糊 胃内降温法 纠正出凝血障碍 新鲜血液及补充血小板 立止血的使用 IV与IM联合 重症病例的使用 冻干凝血酶原复合物使用 使用指征 使用方法：10~20U/Kg，Qd~Bid，2~3天 抑制胃酸保护胃粘膜 抑制胃酸的意义 胃酸与止血的关系 胃粘膜保护作用 H2受体阻滞剂 PPIs的使用 常规使用 持续泵注 其他止血措施 疗效不确定的止血药物 用与不用的抉择 常用药物 过时的三腔二囊管 使用方法与时限 并发症：局部压迫、误吸肺炎、移位窒息 胃镜介入止血 喷洒：去甲肾、凝血酶、立止血、孟氏液 电凝 硬化剂与组织粘合剂 激光 微波 机械性止血：套扎、钳夹等 动脉血管栓塞 利：栓住出血灶 弊：栓死供血脏器 外科手术 诊断明确，内科综合仍有继续出血征象 反复呕吐鲜血，黑粪次数↑且质稀暗红，肠鸣音亢进 补液输血后，血容量不稳，CVP不稳 RBC、HGB、HCT持续↓，Rc持续↑ 补液与尿量足够，血BUN持续↑ 原因不明，输血800~1000ml仍不能稳定BP 药物诱发 …… …… 息肉(异位胰腺等) 应激性溃疡 …… …… 胃粘膜脱垂 血管性疾病 Dieulafoy病 …… 食道溃疡 结缔组织病 血管扩张症 M-W综合征 十二指肠炎 尿毒症 血管发育不良 胃扭转 慢性胃炎 血液病 血管瘤 食道裂孔疝 急性胃粘膜病变 急性感染 静脉曲张 憩室 食道炎 全身疾病 血管因素 机械因素 炎症溃疡 注：M-W综合征即贲门粘膜撕裂，Mallory-Weiss综合征 M-W综合征 …… …… 胃底食道静脉曲张 M-W综合征 血小板减少 反流性食道炎 出血性疾病 新生儿自然出血病 胃粘膜病变 胃炎 胃炎 炎症 应激性溃疡 应激性溃疡 溃疡病 反流性食道炎 咽下综合症 1岁以上儿童组 婴 儿 组 新生儿组 食道静脉曲张 反流性食道炎 食道憩室 贲门粘膜撕裂 胃窦溃疡 胃角溃疡 幽门和幽门前溃疡 NSAID急性胃粘膜病变 球部霜斑样溃疡 球部凹陷性溃疡 球部对吻性溃疡 降部粘膜紫癜 脑、肾灌注严重不足，失代偿→表现如何？ 40% 烦渴、面色灰、发绀、皮肤花斑纹，脉细速， BP降， 明显尿少 25~40% 口渴，PR加速，肢端凉，尿少、血压及脉压降； 若卧到坐位PR↑≥20bpm、BP↓≥10mmHg，快输血！ 20~25% PR下降，肢端偏凉，BP正常或下降，脉压下降 10~20% 不明显 10% 临床症状与体征 出血量 血液指标 30 3 70 30 35~40 3~4 70~100 20 40 4 100 10~15 红细胞压积 （%） 红细胞 （×1