病历质量评价标准讲义.doc

全国三级综合医院病历质量 评比活动 病历质量评价标准 卫生部医政司 二00九年十月 病历质量评价标准 一、入院记录 25分 书写项目 项目分值 检查要求 扣分标准 扣分 分值 一般项目 1 一般项目写齐全、准确 缺项或写错或不规范 0.5/项 主诉 2 1、简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断 主诉超过20个字、未能导出第一诊断 2 2、主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替 主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病史 8 1、现病史与主诉相关相符 现病史与主诉不相关、不相符 2 2、起病时间与诱因。 起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 3、主要症状、体征的部位、时间、性质、描述程度，伴随症状与体征描述。 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 1/项 4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 1/项 5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果 疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷 1/项 6、一般情况（饮食、睡眠、二便等） 一般情况不描述或描述不全 1 既往史 3 1、既往一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 1/项 2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史 缺手术史、