2017整理十一、恶心与呕吐.pptVIP

十一、恶心与呕吐 是临床上常见的一组症状. 恶心是上腹部不适、一种紧迫欲吐的感觉。可伴有迷走神经兴奋的症状。 呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管由口腔急速排出体外的现象。 恶心和呕吐均是呕吐中枢受刺激的结果，是呕吐反射过程中的两个不同阶段。 （一）发生机制 呕吐是一个复杂的发射动作 呕吐动作 神经反射中枢 化学感受器触发带 延髓呕吐中枢 消化道、大脑皮质 内耳前庭、冠状动脉 外来化学物质、药物 内生代谢物的刺激 整个呕吐过程可为为恶心、干呕和呕吐三个阶段 支配 接受冲动 恶心时： 胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增高 干呕时： 胃窦部短暂收缩而胃上部放松。 呕吐时： 胃窦部持续开放，贲门开放，腹肌与膈肌收缩，腹压升高，胃内容物流出。 （二）病因 按发病机制可规为两类： 发射性呕吐：来自内脏末梢神经的冲动，经自 主神经传入纤维刺激呕吐中枢引 起呕吐。 中枢性呕吐：指来自中枢神经系统或化学感受 器的冲动刺激呕吐中枢引起呕吐。 反射性呕吐 见于： 消化系统疾病：①口咽受刺激；②胃肠疾病：如胃炎、胃癌、消化性溃疡、消化道梗阻、急性阑尾炎等；③肝、胆、胰疾病，如急性肝炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等；④腹膜及肠系膜疾病，如急性腹膜炎等。 前庭功能障碍：迷路炎、晕动病等。 其他系统疾病：急性心肌梗塞、心力衰竭等；青光眼、屈光不正等；急性肾盂肾炎、尿路结石、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等；急性传染病；嗅、视、味觉受刺激所致的呕吐。 中枢性呕吐 中枢性呕吐见于： 中枢神经系统疾病： 颅内感染，如脑炎、脑膜炎等； 脑血管病变，如高血压脑病、偏头痛、脑出血等； 颅内占位性病变，如脑肿瘤； 颅脑外伤，如脑挫伤、颅内血肿等。 药物或化学毒物作用：如洋地黄、吗啡、抗癌药、有机磷等。 全身性因素：妊娠、甲状腺危象、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等 精神因素：胃肠神经官能症、神经性畏食。 （三）临床表现 恶心和呕吐两者可单独发生，但多数病人先有恶心，继而呕吐。 恶心多伴有迷走神经兴奋的表现，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低和心率减慢等。 呕吐的特点：因病因不同而异 反射性呕吐常有恶心先兆，胃虽已排空仍干呕不止； 中枢性呕吐多无恶心先兆，与进食无关，呕吐剧烈呈喷射状，吐后不感轻松，可伴头痛和不同程度的意识改变。 （三）临床表现 前庭功能障碍性呕吐与头部位置改变有密切关系，闭目平卧后呕吐可缓解 胃肠源性呕吐常与进食有关：幽门梗阻时，呕吐常发生在餐后较久或数餐后，呕吐量大，呕吐物含酸性发酵宿食 。 妊娠及尿毒症的呕吐常在早晨发生 。 神经精神性呕吐，常与精神因素或情绪有关无恶心先兆，如闻到不愉快的气味立即呕吐，呕吐量少，吐后可再进食。 长期频繁而剧烈呕吐可导致脱水、低氯血症、低钾血症、代谢性碱中毒等水、电解质及酸碱平衡紊乱，还可导致营养不良、休克、上消化道出血等。 （四）、问诊要点 有无恶心、呕吐相关的疾病史或诱发因素 呕吐及呕吐物的特点 恶心、呕吐对功能性健康型态的影响。 诊断、治疗与护理经过。 相关病史 有无消化系统疾病、泌尿及生殖系统疾病、中枢神经系统、内分泌代谢疾病等病史； 有无进食不洁饮食及服药史； 有无腹部手术史、毒物及传染病接触史； 有无精神因素作用； 女性患者要注意月经史。 呕吐的特点(一） 注意呕吐前有无恶心的感觉； 呕吐的方式，是一口口吐出、溢出、或喷射性； 恶心与呕吐发生的时间，是晨间还是夜间；呕吐的原因或诱因； 与进食有无关系； 吐后是否感轻松； 呕吐是突发，还是经常反复发作，病程的长短；呕吐的频率等。 呕吐物的特点（二） 注意呕吐物的性质、气味、颜色、量及内容物，观察是否混有血液、胆汁、粪便等。 如幽门梗阻者呕吐大量含酸性发酵宿食； 小肠低位梗阻、麻痹性肠梗阻患者呕吐物有粪臭味； 霍乱、副霍乱的呕吐物为米泔水样； 有机磷中毒引起者常带有蒜味； 十二指肠溃疡活动期呕吐大量酸性胃液； 上消化道出血时呕吐物呈咖啡色等。 身心反应 观察生命体征，有无心动过速、呼吸急促、血压降低、体位性低血压等血容量不足的表现； 有无失水征象，如软弱无力、口渴、皮肤干燥、弹性减低、尿量减少等； 有无食欲减退、营养不良及上消化道出血； 儿童、老人意识障碍者应注意面色、呼吸道是否通畅等，警惕有无窒息情况发生。 注意病人的精神状态，有无疲乏无力，有无痛苦、焦虑、恐惧等情绪反应。 诊疗、治疗与护理经过 是否作过呕吐物毒物分析； 血电解质及酸碱平衡的检测结果； 是否已作胃镜、腹部B超、X线钡餐等辅助检查； 治疗的方法及使用药物的种类、剂量、疗效； 已采取的护理措施及效