高血压危象患者的临床护理思维..docVIP

高血压危象患者的临床护理思维 内三科 贺晓燕 病案：患者，女性，41岁，已婚，职工，反复头痛伴心悸1年，突发血压持续升高伴头痛、呕吐、嗜睡、少尿收入院。 一、诊疗过程中的临床护理 （一）入院时 1.诊疗情况 患者因劳累后突发头痛，为前额部胀痛，伴有头晕、心悸、大汗淋漓及四肢无力、恶心、呕吐、胸闷、气促、嗜睡、少尿等症状，体格检查：T36.2℃,P96次/分，R20次/分，BP220/140mmHg.为进一步治疗收入CCU. 2.思维提示： 高血压危象伴有动脉痉挛累及的靶器官缺血症状，应严密观察患者病情变化，如神志、尿量等，如有异常及时报告医师。 当患者的平均血压上升到约180mmHg以上时，脑血管内血压水平变化时的可自主调节舒缩状态又保持脑血流相对稳定的功能减弱甚至消失，血管由收缩转变为扩张，过度的血流在高压状态进入脑组织导致脑水肿，患者出现剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、烦躁不安，甚至会出现抽搐、意识模糊、偏瘫等，严重的可在数分钟或数小时内死亡。 应尽快建立静脉通道迅速降压，注意将血压控制到适宜的水平。 3.护理评估 患者有靶器官损害的危险。 4.护理思维与实施方案 （1）疼痛：头痛，与血压升高有关。 护理目标：头痛减轻。 护理措施：迅速建立静脉通道。 减少引起或加重头痛的因素，为患者提供安静、温暖、舒适的环境。与家属沟通尽量减少探视。 护理人员操作应相对集中，动作轻巧，防止过多干扰患者。 嘱患者卧床休息，给予摇高床头，嘱改变体位时动作要慢。 避免引起血压升高的不良因素，如情绪激动、劳累、精神紧张、环境嘈杂等。 安慰患者，告知头痛是由于血压升高引起的，血压下降后头痛症状可减轻。 指导患者使用放松治疗法，如心理训练、音乐疗法、缓慢呼吸。 用药护理：按医嘱使用降压药物，首选硝普钠。①在严密监测血压的情况下使用，应逐步控制降压的方式，24小时内降低20%～25%，48小时内血压不低于160/100mmHg,再将血压逐步降到正常水平。②使用硝普钠应注意现配现用，避光使用，药液使用每24小时更换一次。③做好使用血管活性药标识。 严密观察患者神志情况，对答是否正确。 准确记录24小时出入量。 （2）有受伤的危险：于烦躁、头晕有关。 1)护理目标：患者没有因头晕而引起受伤。 2)护理措施 绝对卧床休息，给予生活上的照顾，如床上浴、口腔护理、会阴冲洗等。 嘱患者在床上大小便。 呼叫器放患者手边，上床栏。 患者烦躁时应注意给予防护措施，在告知家属并签订约束同意书后给予必要的约束，以保护患者，避免坠床等意外。（二）住院过程中 诊疗情况 患者仍诉心悸、头胀痛，查体：T36.8℃,P140次/分，R20次/分，BP168/102mmHg,胆固醇6.3mmol/L,低密度脂蛋白3.72 mmol/L. 患者仍使用硝普钠控制血压4ml/h，自诉有头晕，心电监护示血压下降至120/78 mmHg，心率144次/分，考虑由于口服药引起的体位低血压，将硝普钠调至2ml/h，心电监护显示血压及心率一直下降，并出现小便失禁，予补液，使用多巴胺、去甲肾上腺素维持血压，查体意识模糊，呼之有反应，大汗淋漓，肢端湿冷，双侧瞳孔等圆等大，对光放射存在，经处理后患者血压、心率逐渐回升，肢端皮温升高，血压升到100/60 mmHg，心率150次/分.经治疗患者血压152/90 mmHg，心率86次/分。 2.思维提示 患者及家属都要承受较重的心理负担，常会产生恐惧和憔悴的情绪。做好患者和家属的心理护理是抢救成功的关键。 体位性低血压来势凶猛，如病情观察不到位会威胁到患者的生命，此病例提醒我们在护理此类患者时应加强病情的观察。 3.护理评估 患者有因体位性低血压而威胁生命的危险。 4.护理思维与实施方案 有死亡的危险：血压低、心率慢，于使用药物有关。 1)护理目标：患者血压回升、心率加快，病情稳定。经医护人员积极施救，患者得到及时的处理，病情转危为安。 2)护理措施： 严密监测生命体征变化，及时记录患者病情。 严密观察患者神志、瞳孔及皮肤情况，发现有变化及时报告医师并做好记录。 准确执行医嘱，对医师开立的口头医嘱与医师复述1次正确无误后方口执行。 准确记录24小时出入量，以保证出入平衡，以防入量过多导致心衰的发生. 保持静脉通道输液部位皮肤情况，、保证药物的输入。 每小时观察输液部位皮肤情况，由于血管活性药物浓度过高、外渗会导致皮肤坏死而增加患者的痛苦。 病情稳定后嘱患者绝对卧床休息，给予完成各项生活护理。 焦虑：与患者出现突发事件有关。 护理目标：家属能表达自己的问题及想法。 护理措施 告诉家属全体医护人员会尽力抢救患者。 介绍成功的病例，给家属及患者战胜疾病的信心。 (三)出院前 1.诊疗情况 患者自诉无头痛、头晕、心悸、大汗淋