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保修期满移交表格  市政工程保修期满认定书 道路、排水、 桥梁、隧道、堤岸、 路灯、 交通设施 项目名称： 项目地址： 填报单位： 填报人： 联系电话： 填写日期： 年 月 日  说 明 加强市政基础设施的管理、维护，特建立市政基础设施保修期满设施移交制度。 凡市政基础设施基建及大中修工程，在保修期满的同时，必须填写《市政工程保修期满认定书》，办理设施管理养护移交手续。 《市政工程保修期满认定书》由施工（承包）单位填写，交监理单位组织，办理签章、移交手续。 《市政工程保修期满认定书》一式四份，分别交由行政主管部门、建设单位、设施养护单位和施工（承包）单位保存。 道路、排水工程概况（保修期满） 工程名称 路址 起止里程 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 开工日期 竣工日期 设施养护单位 道路红线总宽度m 道路总长m 道路横断面形式 道路等级 □主次干路 □一般干道 □次干路 □街坊路 道 路 检查项目 材料 保修期满道路、排水管网使用现状 1、车行道路面 水泥砼 沥青砼 其他 2、人行道面 水泥类 沥柏类 石板类 3、路肩 4、明沟底宽＜1 5、路名牌 6、人行铁护栏 7、车行道隔离栏 8、挡土墙 9、边坡 10、栏杆 石 混凝土 11、落水管 铸铁 PVC 12、侧石 预制件 现浇 13、平石 预制件 现浇 (审定后)工程结算道路造价小计(元) 排 水 1、雨水管 雨水检查井 马路沉砂井 平入式进水井 侧入式进水井 内街检查井 出水口 雨水用户井 2、污水管 污水检查井 污水用户井 3、渠箱、石暗沟 4、排污明渠 5、排污河道 (审定后)工程结算排水工程造价(元) (审定后)工程结算总造价(元) 说明：1、道路红线宽度：主干路为30米以上，次干路为20－30米；支路为12－20米，区间路为7－12米。明沟底宽大于1米的归入排水工程。 2、底宽小于0.6米为小型渠箱，0.6≤底宽＜1m为中型渠箱，底宽大于1米为大型渠箱。2、请如实只填写移交前排水管网的使用现状。 3、请如实只填写移交前道路、排水管网的使用现状。  路灯工程概况（保修期满） 工程名称 路址 起止里程 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 开工日期 竣工日期 设施养护单位 检查项目 保修期满路灯使用现状 1、灯杆 2、线路 3、埋地电线 4、灯炮 5、10千伏电缆进线m 6、10千伏电缆线路m 7、杆上变压器（台） 8、箱式或室内变电站 合同总造价（元） （审定后）工程结算排水工程造价（元） 说明：1、请如实只填写移交前路灯的使用现状。  交通设施工程概况（保修期满） 工程名称 路址 起止里程 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 开工日期 竣工日期 设施养护单位 道路横断面形式 车行道宽度m 道路等级 □主次干道 □一般干道 □次干道 □街坊路 交通设施 检查项目 保修期满路灯使用现状 1、交通信号灯 2、交通指示牌 3、交通标志 4、地面标线 热涂 冷涂 黄线 白线 箭头 （审定后）工程结算交通设施造价小计（元） 合同总造价（元） 说明：1、请如实只填写移交前道路交通设施的使用现状。  桥梁工程概况（保修期满） 设施名称 设施地址 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 设施养护单位 开工日期 竣工日期 结构形式 设计荷载 验算荷载 移 交 项 目 桥 检查项目 保修期满路灯使用现状 □钢筋砼桥 □钢桁架桥 □人行立交桥 □石拱桥 主桥 引桥 伸缩缝 地道 地道 (含车行下立交) 围岩隧道 其它设施量 涵洞（管） 块石驳岸 土堤 钢筋砼驳岸 防洪墙 □砌体 □钢筋砼 （审定后）工程结算桥梁造价小计 合同总造价（元） 说明：1、桥梁上的其他设施数量分别填写在道路、排水、路灯、交通工程概况表中。 2、请如实只填写移交前桥梁的使用现状。  存在问题和各单位评价意见 工程名称 监理单位评价意见 项目负责人（签名、盖章）： 年 月 日 建设单位评价意见