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心血管药物相互作用与联合应用 中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 康连鸣 药物相互作用是指两种或两种以上药物同时作用，或者一定时间内先后序贯应用时，一种药物的作用为其它种药物所干扰，引起药物的作用和药效发生变化，称为药物的相互作用。 以两种药物开始治疗的一个明显的缺点是：即使是小剂量，患者可能服用了一种不必要的药物。 特殊的药物种类在某些效果或特殊的患者中会有不同： ?ACEI在预防脑卒中方面似乎比β-阻滞剂/或常规治疗更有效；特别在左心室肥厚的患者或老年人中 ?噻嗪类利尿剂在预防充血性心力衰竭方面无论是单用还是联合用都比其它药物更有用 合理的联合用药可以提高药物疗效、降低毒性反应，而不合理的联合用药不仅不能提高药物的疗效，反能引起各种药物不良反应。 （二）增强作用  是药物合并应用的作用大于各药单独应用所产生的作用的总和。(如双异丙吡胺与β受体阻滞剂合用，两药的负性肌力相加，可致窦性心动过缓和传导阻滞） 将两种作用相似，但作用部位或作用机制不同的药物合用时，所产生的作用等于各单药用的总和，称为总和作用。（如双氢氯噻嗪作为基础降压药与其它类降压药合用，既可增强各药的疗效，减少各药的剂量，又能对抗某些药物引起的水钠潴留的副作用。）  I类：选择性作用于L-型通道型 Ia：二氢吡啶类 Ib：地尔硫莘类  Ic：苯烷胺类（维拉帕米）  II类：选择性作用于T、N、P通道等 III类：非选择性通道药 血管紧张素转换酶抑制剂（二）? 与其它降压药合用能进一步增加降压效果? 在与保钾利尿剂或补钾剂合用时，注意血钾的监测 血管紧张素II受体拮抗剂 血管紧张素受体拮抗剂的药动学特性 不同种类抗高血压药可能的联用方式 正性肌力药（一）洋地黄毒苷的作用机制?其正性肌力作用是由于Na+-K+ATP酶的抑制；阻抑Na+和K+的主动转运，钠泵失活，使细胞内Na+增加， K+减少，细胞内Na+-Ca2+交换增多。细胞内Ca2+增加，从而产生正性肌力作用。 ?降低窦房结的自律性，使房室结传导时间和不应期延长。?作用自主神经系统，具有拟迷走和拟交感神经作用。 正性肌力药（二） ?与利尿剂合用，易因低钾而诱发心律失常 ?与奎丁、维拉帕米合用，可使洋地黄毒苷血浆 浓度增加 ?与胺碘酮合用，血清地高辛浓度增加60%以上 ?与β受体阻滞剂合用有药物协同作用，可诱发 致慢性心律失常 ?与普罗帕酮合用，可使地高辛血药浓度致增加37%。 利尿剂（三） ?噻嗪类利尿剂与β受体阻滞剂合用时，对血脂、血糖、尿酸的影响增强 ?噻嗪类利尿剂与消炎痛配伍时，其排钠、排钾作用减弱，易出现钠潴留 ?噻嗪类利尿剂可使奎尼丁的离解度下降，肾小管重吸收增加，排泄减慢，血药浓度增加，易导致心律失常 利尿剂（四） ?噻嗪类/速尿可导致高尿酸血症而诱发痛风?与有肾毒性作用的抗生素（如庆大霉素）合用时可加剧肾毒性及耳毒性的危险?与胺碘酮、奎尼丁、索他洛尔合用时，易引发尖端扭转室速 ?与茶碱等药物合用，可使茶碱的半衰期延长 第一代ACEI 硫基-SH 卡托普利 是 1h 1～2h 肾 第二代ACEI 羧基-COO 依那普利 是 11h 61%经尿、 33%经粪便 苯那普利 是 0.5 ～ 0.7h 17.3 肾和胆汁 培多普利 是 3 ～ 4h 25h 肾 喹那普利 是 2h 3h 肾 药名 结合基团 前体药 达峰时间