病历以及医疗文书的书写2014年岗前培训.pptVIP

死亡病例讨论记录 1.时间： 年 月 日 2.地点： 病室（或办公室） 3.参加人员：××× ×××……（均记录全名及职称） 4.主持人：×××（全名及职称）（一般是科主任或上级医生） 5.病例报告人：×××（全名及职称）（一般是住院医师） 摘要报告病历：患者×××、性别、年龄、入院诊断、入院到死亡期间的症状、体征、各种检查结果、诊断、治疗和抢救情况。 6.发言人及病情分析记录：（不记流水帐，重点归纳相同和不同观点的理由，以便于最后总结） （1）×××：（全名、职称及分析意见） （2）×××：（全名、职称及分析意见）等 7.讨论总结意见：（一般由主持人归纳大家相同和不同的观点提出倾向性意见） 8.最后诊断：（可与死亡记录中诊断相同或不同） 9.死亡原因：（记录直接致死的原因） 10.经验教训：（如实记录经验教训以防止类似情况的发生） 记录者签名： 主持人或上级医生签名： 会诊记录 患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医生和会诊医生书写的记录，包括申请会诊和会诊意见记录。 住院病历书写要求及内容 9）、疾病演变过程及就医经过，对病程短的急性病需逐日逐时进行调