解读医疗核心制度(杨国柱)解析.ppt

讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员 经治医师报告病历 讨论目的 讨论意见（每人发言记录） 结论或主持人意见 记录者签名 术前病例讨论制度 中等以上手术都应进行术前病例讨论。特别是病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特殊身份病人手术必须讨论。 讨论记录内容： 时间、地点、主持人、参加人员 明确诊断 手术指征 手术准备情况 手术方案 麻醉、术中、术后可能发生的问题及防范措施 术后主要治疗、护理措施 术中用血的选择 围手术期抗菌素选择 记录者签名 死亡病例讨论制度 凡住院死亡包括入院不足24小时死亡和已经住院，但未来得及办好住院手续死亡者，都要组织讨论。 一般在死亡后一周内讨论。特殊情况24小时内讨论。尸检病例、待病理报告发出后一周内讨论。 讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员、 病历报告。 个人发言记录、重点是诊断、治疗及抢救过程、死亡原因、最后诊断、经验教训。 结论和小结。 记录者签名。 新技术准入制度 本院尚未开展的医疗技术称新技术，包括诊断性技术与治疗性技术。 新技术分三类： 第一类：指安全性、有效性确切，医院通过常规管理能保证其安全性、有效性的技术。 第二类：指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的技术。 第三类：指安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证或者安全性、有效性确切，涉及重大伦理问题或者高风险，或者需要使用稀缺资源，或者卫生部规定的其它需要特殊管理的医疗技术，卫生行政部门应当严加控制管理的技术。 本制度制只适用于第一类医疗技术的准入。 必须符合有关法律、法规、伦理道德。 必须与医院的等级、功能、任务一致。 必须是相应目录中的技术项目。 不能开展安全性、有效性未经临床证明的技术项目。 要与科室专业技术水平相当。 不能开展跨科室、跨专业技术项目。 审批程序：科室先论证，写出临床应用可行性报告—报告与申请表上交医务科审核—院专家委员会论证并记录—院领导审签---医务科备案---通知科室开展。 开展过程中，医务科进行全程监管并做好监管记录。 新技术、新项目立即中止的七种情形： 1.医疗技术已被卫生部废除或禁用; 2.主要专业技术人员或关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用; 3.发生与医疗技术直接相关的严重不良后果; 4.医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患; 5.医疗技术存在伦理缺陷; 6.医疗技术临床应用效果不确切; 7.省级以上卫生行政部门规定的其它情形。 尊重患者的知情权、选择权，并签署知情同意书。 科室定期总结评价，并报医务科存档。 医务科进行分析、评估。 被停止的医疗技术，若重新开展必须重新准入。 不能按期开展或不能按期完成者，要向医务科与院专家委员会提交书面报告，说明原因。 手术分级管理制度 手术级别应与医院等级 、功能、任务一致 医师分级 手术分级： 一级手术，风险较低，过程简单，难度低的普通手术 ； 二级手术，有一定风险，过程复杂程度一般，有一定难度的手术； 三级手术，风险较高，过程较复杂，难度较大的手术； 四级手术，风险高，过程复杂，难度大的重大手术。 各科室制定各科室手术分级目录，报医院审定。 医师手术权限授权，要依据专业技术职务任职资格，又要依据实际专业能力。 抢救性手术，医师可超范围实施，但要及时报请上级医师参与。 定期（只少每三年）对医师进行技术能力再评价与手术权限再授权。 重大手术、特殊手术审批制度 凡重大、疑难、高危、毁容、致残、新开展和特殊身份病人的手术，要执行上报审批制度。 审批程序：科内进行术前讨论---填写《重大手术、特殊手术审批表》---医务科审核---主管院长或院长审批---施行手术。 急诊抢救手术电话报告主任、医务科或主管院长。 手术结果报告医务科。 病历书写基本规范与管理制度 2002年版《规范 》四章36条，2010年版规范五章38条。 新版《规范》增加了一章3条，即第四章“打印病历及要求”，对打印病历作了明确规定： 1.打印病历内容按新版《规范》内容要求。要及时打印，由相应医务人员手写签名。 2.符合病历保存期限和复印要求。统一纸张、字体、字号与格式。 3.已完成录入打印并签名的病历不得修改。 新版《规范》增加如下内容: 1.病程记录中增加：有创诊疗操作记录