颅内动脉瘤的诊疗进展例析.docVIP

颅内动脉瘤的诊疗进展 摘　要： 大多数囊性动脉瘤是先天性血管发育不良和后天性因素如代谢、血流动力学改变等共同作用的结果，涉及创伤、感染、高血压、吸烟、饮酒、滥用可卡因、避孕药、遗传因素等。随着诊疗技术的发展，颅内动脉瘤的术前发现和手术效果逐渐改善，但由于它发病的突然性，仍严重危害人们健康，总死亡率高达40%-50 % 。 关键词： 颅内动脉瘤 颅内动脉瘤的诊疗进展 解放军总医院第一附属医院（原解放军 304 医院）神经外科 闫润民，李安民，张志文，傅相平，郭晓明 颅内动脉瘤的治疗中，如何减少夹闭不全或栓塞不全？ ???? 　　随着诊疗技术的发展，颅内动脉瘤的术前发现和手术效果逐渐改善，但由于它发病的突然性，仍严重危害人们健康，总死亡率高达 40%-50% 。 ????一、颅内动脉瘤的病因 ????大多数囊性动脉瘤是先天性血管发育不良和后天性因素如代谢、血流动力学改变等共同作用的结果，涉及创伤、感染、高血压、吸烟、饮酒、滥用可卡因、避孕药、遗传因素等。 ????1、动脉粥样硬化 ????动脉粥样硬化造成血管壁营养血管闭塞，管壁变性，弹力纤维断裂及消失。 ????2、基质金属蛋白酶 ????基质金属蛋白酶（MMP）是一种锌依赖蛋白酶，在血管重塑上发挥着重要作用，其过度表达或浓度上升将对血管壁产生破坏作用。近来研究发现在动脉瘤患者 MMP 或瘤壁 MMP 水平增高、活性上升，认为 MMP 可能促使血管壁张力下降，导致动脉瘤的发生及扩大。 ????3、炎症反应 ????Chyatte 等对动脉瘤壁局部研究发现瘤壁内补体 C 3c、吞噬细胞、单核细胞阳性，显示炎症反应引起淋巴细胞的免疫应答，炎症细胞因子、MMP 及其它蛋白溶解酶释放对血管壁造成损害。 Crompton 对未破裂动脉瘤壁的检查也发现瘤囊壁有白细胞的浸润。 ????4、平滑肌细胞凋亡 ????动脉瘤动物模型研究发现动脉瘤中膜层平滑肌细胞凋亡现象，平滑肌细胞凋亡降低了血管壁承受血流的张力，管壁脆弱，致动脉瘤形成和破裂。 ????5、血管生长因子 ????血管生长因子（VEGF）在动脉瘤壁全层有阳性表达，在破坏严重的部位呈强阳性，包括巨大动脉瘤内新生血管处。 VEGF 导致血管通透性增加、瘤旁水肿，以及对新生血管的作用，可致动脉瘤逐渐增大。 ????二、致动脉瘤破裂危险因素 ????1、瘤体大小 ????瘤体大小是影响破裂最主要因素，国际多中心研究结果认为＞ 10mm 易破裂出血，但一些文献认为＞ 7mm 即易发生破裂，＞ 25mm 更易出血。 ????2、动脉瘤部位、形状 ????基底动脉末端动脉瘤最易出血，达 13.8%，后交通动脉瘤为 8%，其次为颈内、前交通动脉瘤。形状不规则、分叶状，易出血，带有子囊（daughter sacs）更易破裂出血。 ????3、多发性动脉瘤其中一个出血，则其余的动脉瘤比未发生过破裂者易出血。 ????4、性别、年龄 ????男女破裂危险性为 1：2 。年龄关系不肯定。 ????5、高血压、吸烟、饮酒 ????高血压、吸烟、饮酒增加破裂的危险性。高血压可使动脉瘤增大、破裂出血，如既有高血压又抽烟者，发生破裂的危险是其他人群的 15 倍。 ????三、颅内动脉瘤的诊断 ????颅内动脉瘤分症状性、无症状性和偶发性，分别约占 13%、32%、55%。动脉瘤是蛛网膜下腔出血（SAH）的主要原因（77.2%），但应与非动脉瘤性中脑周围出血，脑血管畸形、肿瘤、炎症、出凝血功能障碍所致 SAH 鉴别。 ????1、CT ????CT 平扫可发现 SAH、脑室积血、脑内血肿和脑梗塞，少量出血或 12 小时后检查易忽略和不能发现。根据积血部位及分布情况，近 50%-70% 的患者可初步诊断动脉瘤的部位。 ????CT 血管造影（CTA）可发现 3 mm以上的动脉瘤，巨大动脉瘤还可见由层状血栓与血流形成的“靶环”，征。与 DSA 比较，简单、安全、省时，可在计算机屏幕上从不同角度旋转观看，其敏感性为 76%-98%，特异性 85%-100% 。 ????2、MRA ????MRA 敏感性和特异性相同于 CTA，动脉瘤＞ 6 mm 敏感性＞ 95%，动脉瘤＜ 3 mm 不易发现。动脉瘤＜ 5 mm 敏感下降到 56% 。加用自旋回波成像可提高检出准确率，同时还可通过冠状、矢状像了解动脉瘤与周围神经、血管、脑组织的关系。 ????3、DSA ????　DSA 仍为诊断脑动脉瘤的金标准 。 　　6小时内容易诱发再次出血，已经有脑血管痉挛症状者宜延时检查。 　　现多数人主张出血后及早作检查。随着 CT 和 MRI 设备及技术改进，对高危人群用 CTA