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目录 鱼骨图的概述 鱼骨图分析具体步骤 鱼骨图的临床具体应用 鱼骨图的概述 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形。 因其形状如鱼骨，又叫鱼骨图。 它是一种透过现象看本质的分析方法。 鱼骨图的类型 整理问题型鱼骨图 各要素与特性值间不存在因果关系，而是结构构成关系 原因型鱼骨图 特性值通常以“为什么……”来写 对策型鱼骨图 特性值通常以“如何提高/改善……”来写 整理问题型鱼骨图 对策型型鱼骨图 头脑风暴与鱼骨图联系 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图”。 ①决定问题的特性。 简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。 ②特性和主骨。 特性写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗线画，加箭头标志。 ③大骨和要因。 大骨上分类书写3～6个要因，可用四方框圈起来。 要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。 鱼骨图分析实施步骤-流程 实际案例分析 2013年上半年全院共发生16例跌倒事件，其中4例发生在心内科,请应用鱼骨图分析法，寻找预防跌倒发生的要因和真因。 * * 鱼骨图分析法 鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。 鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。 结果 原因 鱼骨图的概念 员 工 培 训 培训计划制定 培训计划实施 培训监督 结果跟踪 效果评估 教材 课时计划 培训项目 实际应用 晋升比例 课时跟踪 成绩评比 学生反馈 成绩考核 师资 患者自身 行政管理 护士行为 态度 为什么静脉留置针留置时间短 封管液选择种类不统一 封管方法各异(直接封管、间接封管、输液器封管) 小开关使用手法 封管液浓度（50-100U/ml） 测血压不当 留置针型号选择不当 缺乏相关留置针 维护知识 没有引起足够重视 护士缺乏责任心 病人躁动不配合 出凝血机制异常 应用高渗性药物 老年患者血管条件 无相关系统培训 缺乏操作流程标准 没有纳入质控标准 原因型鱼骨图 特性 大要因 大要因 大要因 大要因 中要因 中要因 中要因 中要因 中要因 小要因 小要因 鱼骨图分析实施步骤 主 骨 大鱼骨 中鱼骨 小鱼骨 鱼头 １ 特 性 鱼骨图分析实施步骤-决定问题的特性 １ ２ 特 性 主 骨 鱼骨图分析实施步骤-决定特性和主骨 ３ 要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。 鱼骨图分析实施步骤-决定大骨和要因 测量 6M 方法 物品 机械 人力 环境 Manpower Machinery Materials Methods Measurement Mother-nature 鱼骨图分析实施步骤- 要因确定方法 问题 ↓ 原因 ↓ 要因 ↓ 真因 ←头脑风暴、鱼骨图 ←表决(记名式团体技巧) 柏拉图→ ←查检 ↓ 解决问题 鱼骨图的临床具体应用 人 事 方 法 物 为何深静脉置管可留置时间内的 意外拔管率高 冲管方法 人员 日常维护 为何空肠营养管可留置时间内的意外拔管率高 实习、进修人员多 工作人员 状态 人员流动大 冲管 冲管液 频次 输注液 性质 药液 封管液 封管 封管不及时 相关宣教不够 病人 工作人员 情绪 病人状态 操作前准备 神志不清、烦躁 封管方法 方法 外露管 镇静不到位 置管过程 深度 操作暴力 营养液 固定 责任心 其他 约束不当 无维护流程 空肠营养管意外拔管真因验证 项目 原因 要因 合计 （人次） 累计百分比 （%） 持续使用中发生堵管 冲管不规范 2 40.0 灌注药物后发生堵管 冲管不规范 1 60.0 治疗间歇期后发现堵管 封管不规范 1 80.0 输注管脱开未及时发现 护理人员责任心缺乏 1 100.0 合计 5 100.0 解决问题的思路 针对要因（真因）来思考改善对策 评价改善对策(可行,经济,效益性) 对策内容应为永久有效对策,而非应急临时对策 考虑对策相互关系,拟订实施顺序及期间并进行工作分配 对策拟订后,需获得上级核准方可执行 　 问题点 原因 对策拟定 采纳 负责人 总分 评 价 可行性 效益性 经济性 （评价计分方式：优：5分、可：3分、差：1分，圈员人数： 人，总分 分以上判定为采行对策） 对 策 拟 定 * 多问几个为