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第二届深圳老字号评选 申 报 表 申报单位： （盖章） 联 系 人： 联系电话： 填报日期：二○一一年 月 日 第二届深圳老字号评选标准及参评方式 ●评选标准 参考国家商务部的有关政策，以及中国商业联合会中华老字号评选标准，推选活动将遵循“历史、特色、形象、影响”为基本标准。其中： 历史――企业产品、技艺或服务的品牌创立相对较早，不少于15年。 特色——企业传承独特的产品、技艺或服务，有传承中华民族优秀传统的企业文化，具有深圳特色和鲜明的地域文化特征。 形象——拥有商标所有权或使用权 影响——以卓有特色的方式在深圳发展中留下深深烙印，获得社会各界广泛认同和好评，经营状况良好，且具有较强的可持续发展能力。 已经获评2010深圳首届老字号企业不能继续申报第二届深圳老字号评选。 ●参评方式 1、由行业商（协）会推荐，出具意见并加盖公章，企业自荐应由上级主管部门(或行业商、协会)加盖公章,按要求填妥推荐表，附参评企业产品、技艺或服务资料（复印件加盖公章）交组委会。评审委员会将从参评资料中，综合考量各项标准，初步确定提名名额，进入正式评选环节。 2、由网上市民推荐 3、企业自荐 推荐或自荐截止日期：2011年9月15日。 第二届深圳老字号申报表 申报单位名称 品牌名称 品牌（商号）创立时间 注册资本 万元 单位地址 网址 法定代表人 电话 手机 联系人姓名 职务 所在部门 联系电话 手机 E-mail 通讯地址 邮编 企业性质 所属行业 员工人数 商标名称 注册时间 年 月 注册类别 已获老字号称号 认定机构 认定时间 年 月 资本情况 总股本 万元 国内资本所占比例 ％ 无形资产价值 万元 主要股东情况（含股东名称和所占比例） 1 4 2 5 3 6 是否上市 上市地点 总股本 万元 融资金额 万元 经营情况 是否连锁经营 店铺\分公司数目 家，其中直营店 家； 加盟店 家(截至2011年上半年) 经营状况 2008年 2009年 2010年 合计 直营 加盟 合计 直营 加盟 合计 增长% 直营 增长% 加盟 增长 % 营业额（万元） 利润额（万元） 税 金（万元） 管理情况 人力资源 总人数 人 管理层 人，占 %，普通员工 人，占 % 学 历：本科以上学历 人，占 %，高中以上学历 人，占 % 职 称：高级职称 人，占 %，中级职称 人，占 % 体系认证 质量管理体系-要求GB/T19001-ISO9001 年 月 环境管理体系-要求GB/T24001-ISO14001 年 月 食品安全管理体系CNAB S-152-HACCP 年 月 其 他 年 月 历史传承情况 创始人姓名 籍贯 民族 考证依据 附页说明 传人姓名 籍贯 民族 考证依据 附页说明 企业 演变情况 第一次变化 年 月 原因 结果 第二次变化 年 月 原因 结果 第三次变化 年 月 原因 结果 创始店址 建筑面积 ㎡ 营业面积 ㎡ 目前店址 建筑面积 ㎡ 营业面积 ㎡ 是否列入 文物保护单位 级别 □国家 □省 □市 □县 使用 方式 □自有 □租赁 知识产权保护情况 商标 保护情况 中国驰名商标 年 月 中国名牌 年 月 广东省著名商标 年 月 其 他 年 月 原产地标志 专利情况 名 称 类型 编号 使用时间 年 月至 年 月 名 称 类型 编号 使用时间 年 月至 年 月 域名情况 已注册： 类似域名： 境外知识产权保护办法 商标 专利 原产地标志 其他 近年（2009-2011）法律纠纷情况 申报“第二届深圳老字号”的单位除提交上表外，还应提供下列材料： 1、工商营业执照、法人代码证复印件； 2、获得商标注册的有关文件复印件； 3、历代传承的产品、技艺或服务的介绍和发展情况，并附创始人、传人情况及证明材料； 4、历代传承的企业文化介绍和相关证明材料； 5、企业获得的社会荣誉和相关证明材料。 6、获得原产地地理标志的企业需提供原产地认定相关文件。 备注：所有材料均需盖单位公章。 申报单位声明：本单位申报表及所附各项材料均属真实，若有虚假，愿承担一切法律责