【2017年整理】危重护理考核内容.docVIP

第三节 危重患者护理 将患者安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温度、湿度适宜。 护理风险评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况、阳性辅助检查、各种管道、药物治疗情况等。 急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等。 卧位与安全 根据病情采取合适体位。 保持呼吸道通畅，对昏迷患者应及时清除呼吸道分泌物，予以氧气吸入。 抽搐的患者可用牙垫、开口器、防止舌咬伤、舌后坠。 高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱者及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保患者安全。 备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置处于备用状态。 严密观察病情，持续24小时生命体征的监测，动态观察和评估患者的病情变化，发现异常情况，及时报告医生，积极配合医师进行各项抢救处置。 遵医嘱给药，执行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 妥善固定患者的各种引流管，标示明确并保持引流通畅，观察并记录引流液的量，颜色及性状。 保持大小便通畅，有尿潴留者采取诱导方法以助排尿，必要时导尿。便秘者视病情予以灌肠。 视病情予以饮食护理，保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食患者可予以静脉营养。 加强基础护理。 保持患者清洁舒适。 保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。 做好呼吸咳嗽训练，每2小时协助患者翻身、拍背、指导做深呼吸，以助分泌物排出。 加强皮肤护理，预防压疮。 心理护理：及时巡视、关心患者，据病情做好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得患者信任、家属的配合和理解。 第五节 发热护理 【一般概念】 发热是指机体对于致病因子的一种防御反应，是由于各种原因引起的机体散热减少或产热增多或伴体温调节中枢功能障碍所致。引起发热的病因大致可分为感染性和非感染性两大类。按发热程度分为（腋窝温度） 低热体温37.5℃~38℃，见于结核病、风湿病等；中等热体温38℃~39℃，见于一般感染性疾病等；高热体温39℃~40℃，见于急性感染等；过高热体温40℃以上，见于中暑等。 按发热类型分为： 稽留热：体温持续在39℃~40℃或更高，每日体温波动范围在1℃以内，最低值仍在正常体温以上，见于大叶性肺炎、伤寒等；弛张热：持续高热39℃以上，每日体温波动在2℃以上，见于化脓性感染，败血症等； 间歇热：突然高热，持续数小时后又恢复正常，间歇数小时或更长时间又突然上升，如此反复发作，见于疟疾等； 不规则热：发热持续时间不定，变化无规律，见于结核病、风湿热等。 【护理常规】 一、按入院一般护理常规 二、一般护理 1.休息：发热时患者应卧床休息，烦躁不安、神志不清、谵妄、惊厥时应用床档，防止坠床，必要时用约束具。 2.饮食：给于高热量流质或半流质饮食，病情允许情况下，鼓励患者多饮水，每日一般不少于3000ml。 3.保持口腔清洁，根据病情选用漱口液。 4.如服退热剂后大量出汗，应及时更换床单、衣服，避免受凉，给予皮肤护理。 5.怀疑有传染病时，先给予一般隔离，确诊后遵医嘱执行。 6.诊断未明确者，协助医师进行各种检查。 三、病情观察 1.观察患者生命体征变化，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，必要时测血压，注意发热特点及其伴随症状。 2.注意输液速度，给以足够液体量，维持水、电解质平衡。 3.注意皮肤有无皮疹、出血点、荨麻疹、瘀斑以及黄疸等情况。 4.观察痰、呕吐物、尿、大便的颜色、性质及量。 四、降温护理 1.物理降温：凡体温超过39℃以上者，头部给以冷敷；40℃以上者根据病情给以酒精擦浴(出血性疾病除外)或温水擦浴，半小时后测体温并记录。 2.药物降温：应用退热药后大量出汗及体温骤降时易引起虚脱，如面色苍白、大汗淋漓、脉快而细、血压下降、四肢发凉、紫绀、甚至神志不清，应及时给以处理，备好急救药品，对原因不明的高热慎用退热剂。 第六节 昏迷护理 【一般概念】： 昏迷是指各种原因引起的大脑皮层或皮层下网状结构发生高度抑制的一种症状。主要病因为中枢神经系统疾病，如感染、脑血管疾病、颅脑损伤、脑肿瘤、癫痫；全身性疾病，如内分泌及代谢障碍性疾病、各种中毒；严重感染，如败血症，感染性休克等。 根据意识障碍程度分为： 1.嗜睡：为最轻的意识障碍，患者持续处于睡眠状态，易被唤醒，但很快又入睡，唤醒后能正确回答问题和做出各种反应。 2.意识模糊：患者对周围环境漠不关心，表情淡漠，答语简单迟钝，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。 3.昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒，不能正确回答问题。 4.谵妄：患者意识障碍同时伴有精神激动或躁动，烦躁不安，感觉错乱，定向力丧失，语无伦