危重患儿的早期识别医师__培训课件.ppt

* 肾上腺危象 3. 药物使用过程中诱发肾上腺危象：长期使用肾上腺皮质激素或促肾上腺皮质激素治疗的患儿，突然中断用药或撤药过快、遇到严重应急情况未及时增加皮质激素；使用甲状腺制剂过大，使机体新陈代谢旺盛，对皮质激素需要量骤然增加，亦可诱发危象。 4. 慢性肾上腺皮质功能减退：先天性肾上腺皮质增生症患儿、Addison病患者，遇感染、外伤、手术等情况亦可出现危象。 * 糖尿病酮中毒 糖尿病酮中毒的患儿早期症状多为非特异性，虽然部分患儿有三多症状，但儿童多不明显。原来排尿习惯良好的儿童，若突然出现夜尿常是一个有意义的线索，化脓性皮肤病、女童出现念球菌阴道炎（2个例子）也是常见的表现及有价值的线索。 * 糖尿病酮中毒 在儿童期，胃肠症状如恶心、呕吐、腹痛等症状往往很明显，有时可类似腹部疾病，患儿可有腹肌紧张、白细胞增高而酷似阑尾炎； 脱水、酸中毒常是糖尿病酮中毒患儿的突出表现，严重者可有低血压、心动过速，但皮肤干燥、温暖、潮红是它的特点之一（比较好看）。 患儿一般都有不同程度的意识改变，轻的只表现为淡漠、嗜睡，重的可发展为昏睡或昏迷。（举例３个） * 糖尿病酮中毒 《中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南》（2009年版）解读 删去了阴离子间隙、尿糖作为诊断条件之一,肾糖阈值与肾功能相关，且与血糖对应性差，对高糖危象的评估滞后，故本指南删去尿糖作为DKA诊断标准 提出了血糖正常性DKA（euglycemicketoacidosis），此情况见于空腹时间较长、脱水不严重或肾小球滤过率很高，可大量排出尿糖的患儿。 巩纯秀，杨秋兰.中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（2009年版）解读〔J〕，中国实用儿科杂志，2010，25（11）：850－853 * 危重症病人必须的检查项目 心电图 胸腹联合片 血：肝、心、肾功能；电解质；血糖；血气；血常规；大小便常规；凝血全套 监测血压、心率、呼吸、神志、血糖、胃肠功能、２４小时出入水量 * 我不知道病人病情轻重？ 评分的几大要素（小儿危重病症评分） 心率、血压、呼吸、PaO2、PH、Na+、K+、Cr或BUN、Hb、胃肠系统 几点说明： 不包括新生儿及慢性疾病的危重状态 首次评分应在24小时内完成，在多次评分中，依据最异常测定值评定病情危重程度 分值＞90，非危重；70-90危重；＜70极危重 若缺项（≤2)，可按上述标准折算评分，如缺2项，总分则为80，分值＞72，非危重；＜56极危重（但需加注说明病情和评分时间）。 不吸氧情况下测PaO2。 * * 我不知道病人病情轻重？ 与正常不同，心有疑惑 ①留院观察 ②叫上级医师会诊 ③交班 * 总结 胸有沟壑，才能指点江山（举例休克） 三个臭皮匠，胜过一个诸葛亮；马上通知有经验的医生，同时要立即开始治疗，不要因等待而延误 评估占据整个诊治过程（举例呼吸机对循环的影响）；诊断考虑全面；一边详细体格检查，一边询问病情；要权衡利弊、轻重（过敏性休克的例子） 少数情况下，不知因果，（举例） * * * 如果患儿有腹泻，评估重度脱水 腹泻并有下列任何两项（仅对腹泻患儿） 嗜睡 眼窝凹陷 皮肤恢复原状非常缓慢（长于２秒）,掐起腹壁外侧与脐部连线中点处的皮肤，１秒钟后松手并观察 * 呼吸系统 重症肺炎 咳嗽和呼吸困难加下列至少一项： 中枢性紫绀 不能喝水或母乳，或呕吐任何吃进的东西 惊厥，嗜睡或昏迷 * 呼吸系统（呼吸困难） 呼吸增快 ＜２月：≥６０次／分 ２～１２月：≥５０次／分 １２月～５岁：≥４０次／分 鼻煽、呻呤（小婴儿） 下胸壁凹陷（患儿吸气时下胸壁向内陷，如果只是肋间软组织或锁骨以上在吸气时向下陷，则不属下胸壁凹陷） * 呼吸系统 国际上“重症肺炎”评分标准 PS1评分（20项） CURB-65评分（5分） C：conscious 意识不清 U：urine 尿毒症 R：respire 呼吸频率快 B：blood pressure 低血压 65：》65岁 2分入院治疗，3分ICU治疗 * 呼吸系统 重症肺炎诊断标准：出现下列征象中一项或以上者可诊断为重症肺炎，须积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗 1.意识障碍 2.呼吸频率>30次/min 3.PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗 4.动脉收缩压<90mmHg 5.并发脓毒性休克 6.X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大>50% 7.少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗 中华医学会呼吸病学分会，中华结核和呼吸杂志2006,29（10）651.5 * RIFLE标准AKI(2002) 分期 血肌酐（Scr）和肾小球滤过率（G