病症暨失能诊断证明书-台中荣民总医院.docVIP

病症暨失能診斷證明書（雇主申請聘僱家庭外籍看護工用） 流水編號（醫院自行編號）： 104年12月23日修訂 醫院 姓名 性別 年齡 歲 民（前）國 年 月 日生 身分證字號 現居 地址 縣 鄉鎮 村 鄰 路 段 巷 弄 號之 樓 市 區市 里 街 評估 日期 年 月 日 病歷號碼 連絡電話 病名及健康功能狀況 請詳述治療經過、預後及醫師囑言 照護需求評估 ( 被看護者年齡未滿80歲有全日照護需要【巴氏量表為30分以下為原則，最高不得超過35分】。 ( 被看護者年齡滿80歲以上未滿85歲，有嚴重依賴照護需要【巴氏量表為60分（含60分）以下】或全日照護需求。 ( 被看護者年齡滿85歲以上，有輕度以上依賴照護需要者【巴氏量表有任一項目失能者】。 (經醫療專業診斷巴氏量表為0分且於6個月內病情無法改善。 ( 被看護者不符合上述四項評估結果。 ( 目前無法判斷，理由： 。 院長： 診治醫師