07-糖尿病足中医诊疗方案(范冠杰 李真 柳国斌).doc

糖尿病足中医诊疗方案 一 概 述 1999年WHO对糖尿病足（Diabetic foot, DF）的定义是:糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染，溃疡形成和(或)深部组织的破坏,又称“糖尿病坏疽（Diabetic gangrene, DG）”。DF的发病机制还不十分清楚。目前认为DF与遗传、环境关系密切，血管病变和周围神经病变是其主要的病理基础。据统计，糖尿病患者中DF的发病率为25％以上，其中导致足部坏疽者占4-10％，由此导致截肢的患者是非糖尿病人的40倍，并且有30％的病人可因对侧肢体感染和坏疽而行再次截肢术，表明DF有相当高的致残率和死亡率。 糖尿病归属于中医“消渴”范畴，DF是糖尿病严重的慢性并发症之一，属于中医学“脱疽”和“筋疽”范畴。中医认为DF主要由于素体阴虚或过食肥甘或七情内伤或外感邪毒等因素引起消渴，日久阴虚气伤，脉络瘀阻，而导致肢端干黑骨脱、剧痛难忍者为“脱疽”；若湿热毒盛而导致肢端肉腐、筋烂、肿胀者为“筋疽”。精血亏虚，无以生肌，则病情迁延，若继发感染，累及筋脉骨髓，则病证凶险。 二 病因病机 1 病 因 素体阴虚；劳欲过度；过食肥甘；七情内伤；外感湿毒；湿郁筋损。 2 病机及演变规律 本病主要由于素体阴虚，劳欲过度，耗伤肾精，虚火内生；过食肥甘、醇酒厚味，损伤脾胃，运化失职，胃热内盛，消谷耗津；或七情内伤，化火伤阴，故而导致消渴。消渴日久，耗伤气阴，运血无力，而生瘀血，瘀阻脉络，气血不通，阳气不达，肢体失于温煦，故肢冷疼痛，骨脱；若外伤感受邪毒，或肝经湿热内蕴，或脉络瘀血化热，淫气于筋，发于肢末，导致筋烂肉腐，而成为“脱疽”和“筋疽”之证。若毒邪内攻脏腑，则高热神昏，病势险恶；若迁延日久，气血耗伤，则伤口难于愈合。气虚血瘀，血脉瘀阻败坏，湿郁筋损为其基本病机。 3 病位、病性 中医理论认为，糖尿病足为本虚标实之症，湿郁毒蕴血瘀为标，气血阴阳亏虚为本。病位在血、脉、筋（中医之“筋”相当于现代医学之肌腱、韧带、筋膜等致密结缔组织）。 三 诊 断 临床表现 1.1 症 状 1.1.1 消渴病症候群：详见糖尿病章节。 1.1.2 糖尿病足一般症候群 糖尿病病程多在5年、年龄50岁以上。 四肢发病，下肢病变重，上肢病变轻。 常以对称性两下肢病变为主，肢体大血管、微血管同时受累。 发病缓慢，肢体缺血逐渐加重，发生溃疡或坏疽，常继发感染而呈湿性坏疽。 1.1.3 糖尿病足缺血症候群 早期患足发凉、怕冷、麻木、疼痛，在寒冷季节或夜间加重，趺阳脉明显减弱或不可触及。可首先出现间歇性跛行，缺血加重则出现静息痛，严重者出现干性坏疽，多无分泌物，无肢端水肿。此型仅糖尿病足的5.9％-7.5％。 注明：此类糖尿病患者的肢体中、小动脉严重狭窄或闭塞，故临床表现与动脉硬化性闭塞症相似。中医主要归属于脱疽的范畴。 1.1.4 糖尿病足筋损及感染症候群 肢体远端局部软组织皮肤糜烂，初为浅溃疡，继之溃烂深入肌层，肌腱出现严重的变性坏死，破坏骨质，大量组织坏死腐败，形成大脓腔，排出较多的秽臭分泌物，周围呈增生性实性肿胀，趺阳脉搏动多可触及。这是糖尿病坏疽的主要类型，约占72.5％-76.6％。 筋（肌腱）病变特点：近疮口呈帚状松散，腐烂液化后形似败絮，形成窦道；沿创面深层探查，深部肌腱失去银色光泽，呈灰白色，弹性柔韧性减退，水肿增粗。 注明：此类糖尿病患者的肢体微血管病变性（微血管内膜增厚）为主，中、小动脉多通畅，足背和胫后动脉搏动多存在。故临床表现缺血不严重。中医主要归属于筋疽的范畴。 1.1.5 糖尿病足神经功能障碍症候群：临床常见有3种类型： 运动障碍足：营养某一神经根或干的血管病变，而使该神经支配区域感觉障碍和运动减弱或消失，以致肌肉萎缩、膝腱反射减弱或消失。 无痛足：袜套型感觉迟钝和麻木，震颤感觉和精密的触觉减低，容易被轻度的外伤或自伤而致组织破损感染。 灼热足综合征：典型症状是痛觉敏感，可伴有皮肤干燥，组织脆裂，或有喜凉怕热、红肿热痛(自身交感神经切除表现)等异常表现。 ６．糖尿病足骨损症候群 主要为夏科关节综合症，是一种由于周围神经病变、痛觉消失、负重受压导致关节韧带损伤、骨与关节囊破坏而形成的关节畸形综合征。好发部位为足和踝关节，表现为软组织肿胀、轻微疼痛、关节半脱位畸形，可有胼胝和溃疡形成。 1.2 体 征 动脉搏动变化 足背及胫后动脉搏动减弱或消失，如有大动脉病变可有股腘动脉搏动减弱和消失。若微血管病变为主时，动脉搏动可触及或减弱。 营养障碍征 肢端缺血可引起局部营养障碍，皮肤营养障碍可有皮肤干燥、蜡样改变，弹性差，汗毛脱落，皮温降低，皮色苍白或紫红；趾甲因营养障碍而生长缓慢、变形、肥厚、脆裂，失去光泽；小腿和足部肌肉萎缩等，随缺血程度