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一、基本資料 　　　　 　　 　　　　申請案件編號: ___________ 企業名稱 負 責 人 姓 名 營利事業 統一編號 身份證 字號 登記地址 □□□ 手 機 工廠/營業地址 員工人數 電 話 E-mail (通知派案資訊) 傳 真 債信 企業 □正常□其他 票信 企業 □正常□拒絕往來□其他 負責人/配偶 □正常□其他 負責人/ 配偶 □正常□拒絕往來□其他 二、申請融資診斷服務項目： □1.融資評估-□(1)週轉性貸款_______萬元 □(2)資本性貸款________萬元 □2.債權債務協處（依「經濟部協助企業辦理銀行債權債務協商作業要點」辦理） □3.其他:__________________ 　　 ※請略述說明申請服務事項之內容： 三、本表填妥後，請檢附以下資料: 最近3年(101、102、103年)資產負債表及損益表影本(營利事業 所得稅申報書或財務簽證報告均可)及近1年營業稅申報書影本(401、403或405表) 傳真:(02)2367-1134 或寄送至中小企業處財務融通組馬上辦服務中心， 地址:106臺北市羅斯福路2段95號3樓 電話:0800-056-476、(02)2368-0816分機307或347 E-mail:solution@moea.gov.tw 四、輔導執行單位:財團法人台灣中小企業聯合輔導基金會(中小企業聯合輔導中心) 電話:0800-219-666、(02)2396-9314分機53或13 E-mail:sbiac.org@msa.hinet.net 五、注意事項: (一)本項診斷輔導案，申請企業無須支付費用 (二)申請案件診斷報告皆列為機密文件，不會對外公開 (三)申請人同意輔導執行單位向金融聯合徵信中心及台灣票據交換所查詢本企業及負責人等往來金融 機構債票信資料 104年度中小企業融資診斷服務計畫 蒐集個人資料告知事項暨個人資料提供同意書 蒐集個人資料告知事項： 經濟部中小企業處為遵守個人資料保護法規定，在您提供個人資料予本處前，依法告知下列事項： 一、經濟部中小企業處(以下簡稱本處)因中小企業輔導、教育或訓練行政、產學合作、政令宣導等特定目的而獲取您下列個人資料類別：姓名及連絡方式(包括但不限於電話號碼、E-MAIL、居住或工作地址)等，或其他得以直接或間接識別您個人之資料。 二、本處將依個人資料保護法及相關法令之規定，蒐集、處理及利用您的個人資料。 三、本處將於蒐集目的之存續期間合理利用您的個人資料。 四、除蒐集之目的涉及國際業務或活動外，本處僅於中華民國領域內利用您的個人資料。 五、本處將於原蒐集之特定目的、本次以外之推廣、宣導及輔導、以及其他公務機關請求行政協助之目的範圍內，合理利用您的個人資料。 六、您可依個人資料保護法第3條規定，就您的個人資料檢附申請書，向本處行使之下列權利： (一)查詢或請求閱覽。 (二)請求製給複製本。 (三)請求補充或更正。 (四)請求停止蒐集、處理及利用。 (五)請求刪除。 您如申請第(四)、(五)項，本處將終止提供您有關中小企業輔導、教育或訓練行政、產學合作、政令宣導等事項，若因此導致您的權益產生減損時，本處不負相關賠償責任。 七、若您未提供正確之個人資料，本處將無法為您提供特定目的之相關業務。 八、本處因業務需要而委託其他機關處理您的個人資料時，將善盡監督之責。 九、您瞭解此一同意書符合個人資料保護法及相關法規之要求，且同意本處留存此同意書，供日後取出查驗。 個人資料之同意提供： 一、本人已充分知悉貴處上述告知事項。 二、本人同意貴處蒐集、處理本人之個人資料(含向金融聯合徵信中心、中小企業信用保證基金、執行計畫單位、其他有關機關查詢蒐集)。 三、本人同意貴處得將本人個人資料交付執行貴處計畫之單位，以及其他公務機關請求行政協助目的之提供。 立同意書人(負責人親簽): 中華民國 年 月 日 經濟部中小企業處 104年度中小企業融資診斷服務計畫 北東離島地區申請表 瞭解 關心 服務 尊重 請傳 經濟部中小企業處馬上辦服務中心收件章 申請廠商： 負 責 人：