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第六章 表里双解剂 表里双解就是表里双治的方法。它既能发散解表，治表证又有攻里，清里、温里等作用。本方是以汗法为主配合下法或清法或温法进行治疗的具有表里双治的作用，故名表里双解。 含义 凡是利用解表药配合攻下或清里，温里药等为主，组成具有表里同治，内外双解的作用，用于治疗表里同病的方剂，统称为表里双解剂。 作用 具有解表攻里，解表清里，解表温里等作用。 运用 主要适用于外有表证而内有便秘或内有郁热或内有阴寒等证。 对于表证未除，里证又急，如仅用表散，则在里之邪不得去，仅治其里，则在外之邪不解，在这种情况下，必须考虑表里双解剂以表里同治，使病邪得以分消。 注意事项 必须具备既有表证又有里证，方可使用本方。 应用本类方剂必须辨明表证里证的性质及彼此轻重缓急程度以便灵活运用。 辨别表证与里证的寒热虚寒，针对病情选择适当方剂。 分清表证与里证的轻重主次，而后权衡表药与里的比例，方无太过与不及之弊。 类型 本法具有表里双治作用，主治表里双病证候，但由于里证不同，而分解表攻里、解表清里、解表温里三个类型。 第一节 解表攻里 适用于外有表证，里有实积的证候，临床有表寒表热之不同，又有里实证，常用药如麻桂荆防柴胡薄荷等，其代表方有大柴胡汤、防风通圣散。 大柴胡汤 概述 本方的主要作用是外解少阳，内下阳明热结。 重点治证少阳阳明合病（即既有少阳证又有阳明实热内结）。 病理 主治证分少阳病与阳明病两大证候群。 少阳病为半表半里，阳明为里实热，病在少阳当用小柴胡，使邪解少阳本经，否则病邪向里传变，有两种转归（阳明、太阴），入里化热形成阳明病，临床上往往内到少阳病不解而里热症状已经很明显，此即所谓少阳阳明合病。 从症状看寒热往来，胸胁苦满说明邪在少阳，但现有郁郁微烦，心下硬满或病呕不止，要比少阳证“心烦喜呕”“苦满”已深入一层，说明病势已有进展，特别是大便不解，协热下利之证更说明不是单纯少阳证而已入阳明，并且出现阳明实热证候。 治法 邪在少阳当宜和解，病势进一步发展则热邪已郁结于阳明之腑，同时少病尤存，不可拘泥，“少最禁下”而单用和解一法，亦不可拘泥“伤寒呕多，虽有阳明证不可攻之”，而不敢攻阳明热结，正如汪昂说“少阳固不可下，然兼阳明腑证则当下”，故少阳阳明合病，当外解少阳，内泻阳明热结。 方药 既要和解少阳当用小柴胡，小柴胡主药柴芩。 柴胡黄芩——清解少阳邪热为主 兼阳明腑实法宜攻下。 大黄枳实——攻下阳明实热为辅。 呕不止。 半夏生姜——和胃降逆止呕 白芍入肝——滋阴清热止痛 白芍缓急止痛，助柴芩清肝胆热，配枳实，调气血治腹中痛，配大黄缓其泻下作用，配黄芩治协热下利，配大枣酸甘化阴，既可防热邪入里伤阴之虞，又可防黄枳泻下伤阴之弊。 姜枣为使——和胃止呕，调和营卫。 总观全方，组成外解少阳，内泻热结之剂。 方中何以大柴胡中参草二味？而承气枳用之半。 促景明言少阳病禁汗下之法，此则为何用下法？ 禁下者乃邪在少阳未入里成实误下则伤气血引起惊悸之证而本证少阳阳明合病，已有里热成实之证，故不能循少阳禁下之法，此即“里证已具不可专外”之意，故必加下药。 本方配伍和解少阳之功显著，泻下阳明之力则缓，用于少阳证初入阳明之证，颇为适合，因为方中承气只用枳黄二味，其下已缓，又配白芍、大枣，则泻下之力更缓。 总之，本证是由少阳阳明合病，方由小柴胡加减，小柴胡汤去党参，因为里气不虚，邪无传太阴趋势，而邪入阳明化热，未入太阴致虚。用之又恐缓中留邪，反阻碍攻邪的作用。用半夏增加生姜量，有胆热犯胃之呕不止。攻里用承气之半，未用朴芒，证只在下而未涉及全腹，仅痞硬满痛，未成阳明大实，其意在于清除热结，而不在急下，故用小承气而不用大收气邪未完全入里化热结实，枳实缓下，不需猛攻（减枳实一枚，大黄减半），消腹胀的厚朴，其用意在于清除热结而不急下。加入白芍者，因少阳之邪进一步化热，由胆而及肝，独用柴芩犹不及加白芍助柴芩清肝胆，同时大黄配芍药，治腹中实痛，配黄芩治协热下利。 总之，本方由小柴胡去参草加大黄枳实白芍，组成。 现代研究：柴芩消火解热；姜夏健胃止呕；芍药抗菌消炎，枳实大黄促进肠蠕动，发挥泻下，大枣滋补，尝体内消耗。 运用 本方具有和解少阳，清泻阳明之功，临床以往来寒热便秘，肢痛苔黄脉弦为辨主导要点。 如大便秘结加芒硝，心下实痛加瓜蒌、青皮，兼有神昏、谵语加黄连栀子，兼有黄疸加茵陈黄柏，呕吐不止者合左金丸加姜竹茹等。 亦治疗高血压而衄血失眠、便秘、胸胁苦满、脉弦。 本方临床亦可用于疳积，急性胰腺炎，胆囊炎，胆结石等，呕逆重者加竹茹，旋复花；结石症加金钱草，海金砂，鸡内金等。 用于急性结膜炎，症见红肿口苦，便秘者加公英二花等。 用于急性中耳炎症见少阳证兼大便秘结者加龙胆草等。 用于急性腮腺炎症见少阳证兼大便秘结者加薄荷板兰根等。 用于急性肠胃炎兼有发热者加竹茹砂仁陈皮等