全国妇幼保健机构监调测查表.doc

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全国妇幼保健机构监调测查表

全国妇幼保健机构监测调查表 调查单位名称 ________________________ 调查时间 ________________________ 单位盖章 ________________________ 卫生部妇幼保健与社区卫生司 中国疾病预防控制中心妇幼保健中心 二○一○年八月 首页 填报单位及填报负责人信息_________ 一. 组织机构代码????????-? 二. 机构名称____________________ 三 机构_______________ 四. 本机构详细通讯地址____________________. 邮编__________. 行政办公室电话____________ 七. 填报负责人姓名__________. 填报负责人联系电话____________ 九. 填报日期__________ __________ 十一. 网络填报人联系电话____________ 十二. 网络填报人E-mail__________ 十三. 是否同意以下数据共享 ? 1. 机构经费收入及支出数据共享 0 否 1 是 2. 调查表中其他数据共享 0 否 1 是 表1 妇幼保健机构基本情况调查表 1.基本情况 1.1是否独立法人 0否 1是 1.2 机构隶属关系 1 同级卫生行政部门(独立法人机构) 2 同级CDC 3 同级计生部门 4 综合性医院 5 高校 6其它(具体请说明 ) 1.3 是否有2个及以上的机构名称(同级编制委员会批复的,除妇幼保健机构以外的其它医疗机构名称) 0否 1是 1.4 除妇幼保健机构以外其它名称为 名称1_______________ 名称2________________ 名称3________________ 1.5拨款方式   1 全员全额拨款 2 全/差额拨款   3 全员差额拨款 4 其它(请注明________________ ) 1.6 机构级别 1 省级  2 市(地)级  3县级 4 市辖区级 1.7 机构等级评审级别_____级   1 三级  2 二级  3 一级  4 未评 1.8 机构等级评审级别_____等   1 甲等  2 乙等  3 丙等  4 未评 1.9 机构成立年份__________ 1.10编制床位数______张 2.业务用房面积(平方米)(保留1位小数点) 2.1 购建业务用房面积________平方米 2.2 其中,业务用房中危房面积________平方米 2.3租用业务用房面积________平方米 2.4借用业务用房面积________平方米 3.医用设备(台)(不包括办公设备) 3.1万元以上医用设备台数_______台 3.1.1 其中:1~万元设备台数_______台 3.1.2 10~万元设备台数______台 3.1.3 50~万元设备台数______台 3.1.4 100~万元设备台数______台 4.资产与负债(万元) (保留2位小数点) 4.1 总资产_______万元 4.1.1 其中:固定资产_______万元 4.1.1.1 其中:固定资产中专业设备资产额_______万元 4.2 负债合计_______万元,其中:长期负债_______万元 表2 妇幼保健机构人力资源情况调查表 1.国家给机构核定的人员编制数____________人 其中,由财政拨款的人员编制数____________人 2.现有各类人员情况 2.1 在岗职工总数____________人 其中:在编人数_________人 2.1.1 卫生技术人员_________人 2.1.1.1其中:执业医师_________人 执业助理医师__________人 注册护士_________人,其中,助产士_________人 药剂师(士)_________人 检验及影像师(士)_________人 其它卫生技术人员______人 2.1.1.2 卫生技术人员中,取得《母婴保健技术考核合格证书》_________人 2.1.2 其它技术人员______人 2.1.2.1 其中:计算机专业技术人员______人 2.1.3 行政管理人员__________人 2.1.4工勤人员_________

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