6.张雷-社区慢性病管理讲解.ppt

社区慢性病管理-------以脑卒中筛查与防治为例 宿州市立医院 张雷 健康管理概念 社区、健康、管理 是基于管理理论和新健康理念对社区健康人群、疾病人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、预防、维护和发展个人和家庭技能的全过程。 实施社区健康管理是变被动的疾病治疗为主动的健康管理质的飞跃。 社区健康管理将健康管理的基地扎根社区，具有提高社会公平性、发扬社区能动性、最大力度解决民生问题的全方位优势。 2011年9月19日第66届联合国大会通过了《预防和控制非传染性疾病》政治宣言 《预防和控制非传染性疾病》宣言 慢性病已达到流行病的严重程度 优先重视慢性病的检测、早期发现、筛查、诊断和治疗以及预防和控制 一、慢性病的概念 慢性非传染性疾病的简称； 是一类不具有传染性，起病隐匿、病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。 特点：发病隐匿、病因复杂、病程长、与不良生活方式有关。 常见的慢性病：高血压、冠心病、恶性肿瘤、糖尿病、脑卒中、肥胖、痛风、骨质疏松、脂肪肝、慢性肾病、神经精神疾病。 二、慢性病管理的概念 慢病管理是指对慢性疾病及其危险因素进行定期检查、连续监测综合干预及评估的过程。 内容：慢性病的早期筛查、风险预测、综合干预、慢性病人群的综合管理及效果评估。 实施主体：社区医院 特点：规范性、群体性、针对性、持续性。 三、目前我国慢性病管理的现状 重治疗轻预防 慢性病的危险因素较多，而社区医院为了经济利益，对慢性病患者多采取输液治疗，而这些输液多为过度治疗。 目前我国慢性病管理的现状 重形式轻内涵 各社区医院为了完成任务，建立了居民健康档案，并对高血压、糖尿病、精神病进行登记。但是随访、干预较少。 目前我国慢性病管理的现状 重中医轻西医 部分患者认为中医药的副作用较小，顾更愿意采用中医药治疗，甚至采用所谓的“保健”药物治疗。 目前我国慢性病管理的现状 孤军作战而无团队管理 社区的医疗资源较少，大部分患者一旦患病便直接到二级或三级医院就诊，不能提供连续性、全面的服务。 四、慢性病管理流程 常见慢性病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中）社区规范化管理流程 五、慢性病管理------脑卒中筛查和防治 管理流程： 制定目标-------确定筛查人群--------确定筛查项目--------组织宣传和健康教育-------实施筛查-------分级随访管理------动态管理 （一）制定目标 近期目标：掌握社区人群的脑卒中危险人群的分布。 远期目标：降低脑卒中的发病率、降低病死率，改善脑卒中的预后。 制定的目标不应过高，重点为长期目标。 （二）确定筛查人群 40岁以上社区常住人口；既得人群直接纳入管理； （三）确定筛查项目 初筛：基本信息；八项危险因素； （四）组织宣传 多种形式的宣传：平面媒体；社区健康宣传栏；新媒体（微信群）；电视台；义诊。 （五）实施筛查 逐户进行登记、采集信息，填写筛查表。筛查信息的网报（中国心脑血管网） （五）实施筛查 对于高危人群，转到基地医院进行进一步筛查。 基地医院筛查项目：血糖、血脂、同型半胱氨酸，颈部动脉彩超（糖尿病筛查加糖化血红蛋白；房颤病人加心电图） 填写表格； 上传筛查信息 （六）分级随访管理 低危人群在社区管理 高危人群纳入基地医院管理。 社区医院与基地医院建立相互转诊机制。 （六）分级随访管理---社区管理 社区随访管理的内容： 生活方式的干预：戒烟、限酒、体育运动； 疾病管理:针对高血压、糖尿病等进行管理； 注重人群管理和个体化管理的结合 分级随访管理---社区管理 注重人群管理和个体化管理的结合 人群管理：健康教育、组织集体的体育运动 个体化管理：针对个体不同制定不同的管理方案 分级随访管理---社区管理 随访内容：了解病情、评估诊疗情况；了解行为改变情况，调整非药物治疗方案，指导患者改变或消除其他危险因素；了解患者就诊和用药情况，评估药物治疗效果。 分级随访管理---社区管理 随访实施：采用门诊就诊、电话追踪及家庭访视、填写随访表。 实行全人群分类管理 分级随访管理---社区管理 高血压病 一般人群管理 一般人群对象及判定标准 血压正常者（收缩压120mmHg且舒张压80mmHg） 正常高值血压（收缩压介于120-139 mmHg和/或舒张压介于80-89 mmHg）不伴有任何危险因素者 以年龄35周岁及以上的社区常住居民为重点， 常住居民是指在本社区连续居住6个月以上的居民，包括户籍人口和非户籍人口； 一般人群管理要求 1、组织开展多种形式的健康教育 重点向一