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暑 湿 广州中医药大学温病教研室 陈银环 一、概述 定义：暑湿是感受暑湿病邪引起，初起以暑湿阻遏肺卫为主要证候的一种急性外感热病。 初起证候表现：寒热、头胀、胸闷、身体痛楚为主要表现。 发病季节：多发于夏季或夏秋之交。 前人对本病的认识 前人多将暑湿放在暑病或暑温中论述。 《内经》“因于暑，汗，烦则喘喝，静则多言，体若燔炭”。 《金匮要略》： “太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛”。 “太阳中热者，暍是也，汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之”。 “太阳中暍，身热疼痛而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂散主之” 宋代陈无择《三因方》“暑湿者，恶寒反热，自汗，关节尽痛，头目昏眩，手足倦怠，不自胜持，此并伤暑湿所致也” 前人对本病的认识 明王纶《明医杂著》：“治暑之法，清心利小便最好”。 李东垣：清暑益气汤----实暑湿而设。 喻嘉言“凡治中暑病，不兼治其湿者，医之过也” 清 叶天士：“暑必兼湿” 王孟英：“暑多兼湿” 与现代医学的关系 发于夏季—— 上呼吸道感染 急性胃肠炎 钩端螺旋体病 夏季热 可参考暑湿辨证论治 登革热 肠伤寒 某些流行性乙型脑炎 二、病因病机 (一) 病 因 内因：正气虚弱，脾胃先伤，元气不足。 外因：外感暑湿病邪。 此外：贪凉饮冷易发暑湿兼寒。 （二）病机特点 1、发病急骤，初起以寒热、身痛等暑湿郁遏卫气或暑湿兼寒束表证候为主。 2、继之进入气分，蒸腾上、中、下三焦。 3、既有暑热之性易耗津伤气、化燥化火、伤络动血、郁结发黄等病机变化——暑热见症突出 又有湿邪重浊粘滞易困阻中焦——湿邪郁阻。 4、暑湿化热后，进入营血分，病变与暑温邪在营血阶段相似。 (三)病变过程示意图 三、诊断要点 1、发病季节：夏令酷暑湿盛季节。 2、起病急骤，初起以暑湿郁阻肺卫证候为主，表寒内郁暑湿者亦多见。 3、临床：发热、心烦、尿赤——暑热内盛 兼有湿邪内阻的表现。 4、病程中可有出血、发黄之变证。 五、辨治原则 基本治法：清暑热、化湿浊 调气机、和脾胃 结合病变部位和兼变症对证治疗 暑湿化燥化火——则可参考暑温证治 六、辨证论治 暑湿伤卫 邪干胃肠 暑湿困阻中焦 暑湿弥漫三焦 暑伤肺络 暑湿伤气 暑湿余邪未尽 1、暑湿伤卫 病机：暑湿郁遏卫气分 证候： 阳暑—身热，汗出，微恶寒，头痛胀重， 身重肢节酸楚,脘痞,口不渴， 舌红，苔白腻或微黄腻，脉浮数或濡数。 阴暑—发热无汗，恶寒甚则寒战，身形拘急， 身重疼痛，脘痞，心烦，时有呕恶， 苔腻，脉浮弦或浮紧。 辨证要点：发热恶寒，身重肢痛，脘痞苔腻 治法：透邪达表，涤暑化湿 方药：卫分宣湿饮或新加香薷饮 临床运用 如寒郁或湿邪不甚—香薷可减量； 寒郁甚而无汗者—选加荆芥、防风等； 湿郁较甚者—选加苏叶、藿香、佩兰、生姜皮 汗出明显者—应弃用香薷； 可用苏叶、藿香代替香薷； 暑热较甚而躁烦者—选加黄连、栀子、莲子心 口干明显者—加芦根、花粉 咽喉肿痛者—加牛蒡子、连翘、射干、马勃、桔 梗、甘草，或配银翘马勃散 头痛甚者—加蔓荆子、柴胡、野菊花 肢体重痛明显者—加薏苡仁、忍冬藤、茯苓皮 兼咳嗽者—选加枇杷叶、桑叶、贝母、桔梗 有呕恶者—选加竹茹、苏叶、姜半夏 【病例】 谢男，20岁。因发热、咳嗽5天于7月29日就诊 5天前外出受暑，晚间露宿纳凉时感恶寒、头痛，随后出现发热、咳嗽；服止咳退热药未效，仍咳嗽频作、发热（38.6℃）、咽痒、痰白、胸闷脘痞、口渴、纳呆、尿赤、大便两日未解、舌苔薄腻微黄、脉濡数。血象：WBC 6.4×109/L，N 56%，L 44%；胸透无异常。 中医诊断：暑湿 辨证：暑湿伤卫，寒邪外束，肺气失宣 治法：疏表化湿，清暑宣肺 方药：新加香薷饮加减 处方：香薷10 厚朴5 鲜扁豆花20 银花15 连翘15 桑叶10 杏仁10 川贝10 牛蒡子10 效果：4剂后咳嗽显著减少，寒热解，口干转润 原方去厚朴继进3剂而愈 【案例】 患者，男性，44岁，初诊日期：1986年8月14日。 主诉：高热，头痛、身痛3天。 病史：患者于8月12日“感冒”起病，初见发热，微恶风寒，头痛，身痛，咽喉不适，胸闷脘痞，心烦尿黄，全身疲乏等。因插秧繁忙，末予就诊，自服解热止痛散，银翘解毒丸治疗。第