杭州市基本医疗保障办法讲稿.pptVIP

（四十五） 建立由市社会保险行政部门牵头，市民政局、卫生局、财政局、总工会等部门参与的市医疗困难救助联席会议制度，研究解决医疗困难救助工作中出现的特殊情况和重大事宜，联席会议办公室设在市社会保险行政部门。 对已按第四十一条标准给予救助后，仍存在严重就医困难，或因患严重慢性疾病、重大疾病导致家庭特别困难，以及遭遇其他突发性就医困难等特殊情况的人员，由个人提出申请，经医保经办机构审核上报，市医疗困难救助联席会议讨论同意后再给予救助。 * 医疗困难救助 （救助程序） * （四十六） 符合参保条件的人员，在同一时期内只能参加一种基本医疗保险，但可以在连续参保的情况下按规定转换不同的医疗保险险种。因在单位就业或者停保后超过3个月变更险种的，不视作险种转换。险种转换后，原已缴纳的医疗保险费和已享受的医保待遇不予清算。 四、医疗保险险种转换 * * （四十七） 险种转换类型包括高待遇险种转低待遇险种（以下简称高转低）和低待遇险种转高待遇险种（以下简称低转高）两种。 高转低是指职工医保转其他城乡居民医保，低转高是指其他城乡居民医保转职工医保。由高转低的，从缴费的次月起享受低待遇险种的医保待遇；由低转高的，须在连续缴费满6个月后享受高待遇险种的医保待遇，等待期内仍按低待遇险种的基金支付标准享受待遇。参加职工医保的人员转为参加其他城乡居民医保后，3个月内要求再次转为参加职工医保的，可补缴此期间的职工医保费，并从次月起享受职工医保待遇。 医疗保险险种转换 * * （四十八）转换险种的参保人员，在定点医疗机构和定点零售药店结算费用时，统筹基金列支渠道按享受待遇所对应险种的规定执行。 （四十九）转换险种的参保人员，一个结算年度内应承担的门诊起付标准额度，从变更之日起按变更后险种的标准确定，已承担的起付标准额度超过变更后标准的，不予清算。在一个结算年度内，多次变更医保险种的，其门诊起付标准按首次变更险种时核定的起付标准额度确定。 医疗保险险种转换 * * * 险种转换后门诊起付标准计算方法 例：张三2014年3月从城乡医保转为参加职工医保，其参加职工医保后的门诊起付标准如何计算？ 原算法 现算法 300/12×3+1000/12×（12-3）=825元 1000元 * （五十） 规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、儿童孤独症、精神分裂症、情感性精神病，以及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗。 规定病种范围可由市社会保险行政部门根据实际情况调整，经市政府核准后公布执行。 （五十一）患规定病种疾病的参保人员，可持主城区二级及以上定点医疗机构出具的《杭州市基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书》（长住外地人员可凭当地二级及以上定点医疗机构出具的相关证明）、病历和有关检查、化验报告等资料，其中患有精神分裂症、情感性精神病、儿童孤独症的，须持有精神病专科医院或三级医疗机构的精神病专科出具的有关医疗证明，至医保经办机构办理备案手续。 * 五、规定病种管理 * （五十二） 患慢性肾功能衰竭需进行门诊透析治疗的参保人员，在按规定办理备案手续的同时，可选择一家门诊透析特约定点医疗机构，并可根据本人需要每3个月调整一次，透析费用按照相关规定结算。具体管理办法由市社会保险行政部门另行制定。 （五十三） 在一个结算年度内，规定病种门诊医疗费按住院医疗费结算，但不设住院起付标准。 * 规定病种管理 * 3、起付标准以上最高限额以下部分医疗费，职工医保统筹基金承担的比例为： 住院起付标准以上至4万元（含），在三级医疗机构发生的医疗费，退休前82%，退休后86%；在二级医疗机构发生的医疗费，退休前84%，退休后88%；在其他医疗机构发生的医疗费，退休前86%，退休后90%；在社区卫生服务机构发生的医疗费，退休前88%，退休后93%。 4万元以上至24万元（含），在三级医疗机构发生的医疗费，退休前88%，退休后94%；在二级医疗机构发生的医疗费，退休前90%，退休后95%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的医疗费，退休前92%，退休后96%。 4、统筹基金最高限额以上部分医疗费，由重大疾病医疗补助资金和个人共同承担，其中重大疾病医疗补助资金承担的比例为：三级医疗机构88%；二级医疗机构90%；其他医疗机构和社区卫生服务机构92%。 * 职工基本医疗保险 （结算比例） * * 原政策住院 统筹基金支付比例 现政策住院 统筹基金支付比例 医院 等级 起付 标准 起付标准 至4万元 4万元至 24万元 24万元 以上 三级 800元 83%（87%） 88%（94%） 88% 二级 600元 84%（88%） 90%（95%） 9