2008年2型糖病尿防治新策略.docVIP

2008年2型糖尿病防治新策略 2008年2型糖尿病防治新策略 第二军医大学长海医院作者：邹大进 关键词：2型糖尿病防治 低血糖 血管毒性 胰岛素 并发症 承载了太多梦想和荣誉的2008年，悄然离开我们视线，而2008年关于2型糖尿病的各项大型临床研究结果的揭示将作为糖尿病研究的里程碑永远载入史册。我国已是糖尿病的重灾区，随着社会保障及医疗条件的改善，如何的延缓糖尿病患者慢性并发症的发生发展已成为糖尿病治疗中的重中之重。笔者结合多年工作经验、各项大型临床试验和多篇文献结果，总结2008年2型糖尿病防治新策略，即“SELECT”降糖六大要点，平稳(Smooth)、早期(Early)、长期 (Long-term)、有效 (Effective)、联合 (Combination)、降低总危险 (Total Risk Reduction)，简称“SELECT”高质量降糖六大要点，以求提高糖尿病防治的效果。 一． 平稳控制血糖—降低高血糖，避免低血糖，减轻血糖波动 随着糖尿病进展，糖化血红蛋白（A1c）水平相似的糖尿病患者，其血糖波动的幅度可能相差甚远，并发症发生的风险也不相同，血糖波动幅度增大是糖代谢紊乱加重的征象。A1c是反映平均血糖水平的良好指标,却不能反映血糖波动的大小。血糖大幅度波动可通过多种途径对血管造成损害。有研究表明，波动性高血糖较恒定性高血糖对血管内皮细胞可能具有更强的损伤效应【1】。血糖波动性越高，发生各种血管并发症的危险性越大。 低血糖是临床上血糖控制难以达标的重要障碍。Cryer等提出,一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处【2】。在Abraira C等进行的退伍军人糖尿病试验（VADT）证实，胰岛素强化治疗组比标准治疗组严重低血糖发生率增加了117%，心血管事件增加4倍【3】。在VADT治疗随访中可以看出强化达标治疗是以低血糖为代价的，强化治疗组中，记录到的低血糖（血糖＜50mg/dl）、严重低血糖、意识完全丧失（包括严重低血糖）、以及夜间低血糖发生率都远远高于标准治疗组。低血糖能够增加心血管事件发生的风险。在Accord研究中，经历过低血糖事件的患者总死亡率为3.3%，低血糖发生率为未发生过低血糖的患者只为1.2%。不论在标准治疗组，还是强化治疗组，经历过低血糖事件的患者死亡率明显高于血糖平稳的患者。而在所有经历过严重低血糖的患者中，强化治疗组的死亡率更高，而且主要是猝死增加。而在美国的一项研究中，对血糖控制良好、合并CHD的T2DM的患者进行72小时动态血糖监测（CGMS）检查，同时进行Holter监测心肌缺血情况。结果发现，在总共54次低血糖事件中，1O次伴随胸痛症状，Holter显示其中4次同时伴随心电图缺血性改变。而总共59次高血糖事件中只有1次胸痛记录。血糖正常范围内的时间段中，无胸痛发作或者心电图急性缺血性改变的记录。另外在总共5O次血糖急剧变化事件(血糖在60min内变化超过5．6mmol／L)中，有9次心肌缺血事件发作。CGMS检查明确了低血糖事件以及血糖的急剧变化与心肌缺血事件明确相关【4】。 随着对糖尿病认识的深入,最佳的血糖控制不仅要A1c达标,而且还要减轻糖尿病患者的血糖波动。这就要求在治疗药物的选择上要兼顾降低高血糖和减少低血糖发生的风险，将糖尿病患者血糖波动降到最低。 二． 早期控制血糖—消除胰岛糖毒性，减少微血管并发症 新诊断2型糖尿病的患者胰岛β细胞缺陷突出,受高血糖的抑制作用较为明显,而持续高血糖可增加细胞内的糖含量,产生糖毒性,损害葡萄糖的氧化过程和葡萄糖信号传导,减少胰岛素分泌,长期高血糖,还降低胰岛素基因表达,促使胰岛β细胞凋亡,使胰岛素分泌更加不足,血糖持续增高导致β细胞功能损害更加严重,直至β细胞功能衰竭，对胰岛β细胞功能保护的重要性就不言而喻了。有学者对553名未患糖尿病的男性进行静脉葡萄糖耐量试验，检测血糖及胰岛素浓度，其中466例男性同时检测C肽水平，结果证实，胰岛β细胞功能随空腹血糖升高而降低，当空腹血糖达5.0- 5.4mmol/L，第一时相胰岛素的分泌下降约68-73%，并提示胰岛素一相分泌受损【5】，而当餐后2h血糖达到正常值的上限时，β细胞功能已开始下降【6】。 UKPDS研究中证实，2型糖尿病患者的强化治疗发生微血管并发症的风险明显小于常规治疗组的患者。而后对强化治疗组的2型糖尿病患者进行十年随访，从1997年至2007年，将患者分为三组，2118例磺脲类药物或胰岛素治疗组，880例常规治疗组和279例二甲双胍治疗组，在十年后总死亡率为44%，失访率为3.5%。结果证实尽管组间A1c的差异在开始随访的一年已经消失，但微血管并发症的危险、心肌