牙周病历书写.ppt

牙周疾病的诊疗流程及病历书写 张 潇 问诊 检查 诊断 预后判断 治疗计划、知情同意书 治疗与维护 主诉 病史（现病史、既往史、家族史、全身情况） 检查 诊断 处置 与牙龈炎症有关：刷牙出血、吃硬物出血，晨起唾液中带血，牙龈红肿、溢脓，牙龈与牙面分离等 与牙周组织破坏有关：咀嚼无力，牙齿浮出感，牙缝变大，牙齿变长、松动、移位，牙周反复肿胀，牙齿自动脱落等 其他：牙齿冷热敏感，口腔异味，食物嵌塞等 起病情况 主要症状的特点及演变情况 伴随症状 发病以来诊治情况及结果 发病以来一般情况的变化 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 健康状况 传染病史 预防接种史 手术外伤史 过敏史（食物及药物） 重要药物应用史 系统性疾病 临床检查：粘膜、牙龈色形质、口腔卫生情况、牙石情况、探诊出血指数、龈退缩、牙周袋深度、牙松动度、缺失牙及食物嵌塞、牙体牙髓情况、咬合情况。 特殊检查：包括X线检查、血液检查、病理检查等。 牙周专科检查：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分叉病变、颌关系、菌斑指数、 治疗计划：OHI，龈上下洁治、刮治、纠正牙周病促进因素、拔除无保留价值的患牙、牙周手术治疗、修复缺失牙、维护阶段 处置 医嘱 什么情况出血 持续时间 是否吸烟 有无松动及嵌塞病史 是否就诊及治疗过 有无拔牙或外伤史 有无全身系统病史 有无全身用药情况 全身其他部位是否常有出血或瘀斑 现病史:患者近半年来刷牙或咬硬物时牙龈出血，漱口即止，无自发出血史，无牙周治疗史。刷牙每天两次，每次1-2min，横刷。未使用牙线、间隙刷等。10年吸烟史，10支／天。 既往史：否认全身性系统疾病，否认全身用药，否认相关家族史 全身情况：体健 出血指数（BI） 0 牙龈健康，无炎症及出血 1 牙龈颜色有炎症性改变，探诊不出血 2 探诊后有点状出血 3 探诊出血沿牙龈缘扩散 4 出血流满并溢出龈沟 5 自发性出血 牙龈指数（GI） 检查：口腔卫生情况一般，牙石（++），菌斑色素大量。全口牙龈中度红肿，质地中等，未见明显的龈退缩。全口PD：1-3mm，BI：2-4，未及附着丧失。全口牙列无松动，未见明显异常，覆合覆盖未见明显异常。 菌斑性龈炎 主诉:牙龈出血半年 现病史:患者近半年来刷牙或咬硬物时牙龈出血，漱口即止，无自发出血史，无牙周治疗史。刷牙每天两次，每次1-2min，横刷。未使用牙线、间隙刷等。10年吸烟史，10支／天。 家族史：否认全身性系统疾病，否认全身用药，否认相关家族史 全身情况：体健 检查：口腔卫生情况一般，牙石（++），菌斑色素大量。全口牙龈中度红肿，质地中等，未见明显的龈退缩。全口PD：1-3mm，BI：2-4，未及附着丧失。全口牙列无松动，未见明显异常，覆合覆盖未见明显异常。 诊断：菌斑性龈炎 治疗计划：1，OHI 2，牙周基础治疗 3，牙周定期维护 处置：1，OHI 2，3%H2O2溶液含漱，全口洁治，抛光，上药 嘱：加强口腔卫生，建议定期维护治疗 其他部位有无牙松动的情况 牙龈出血的情况 有无食物嵌塞及口腔异味史 有无进食时疼痛或疼痛加重 有无拔牙史 有无外伤史、牙周手术史或正畸治疗史 是否妊娠期、月经期或长期服用激素类避孕药 是否有糖尿病等全身疾病史? 家族史情况 现病史：患者自觉近半年来上前牙松动，其他牙也有轻度松动，牙龈肿胀，口腔异味，无牙周治疗史，进食时咬合乏力，刷牙出血，漱口可止，无自发出血史，每天刷牙两次，每次2min，横刷，未使用牙线，牙间刷等。无外伤史，无烟酒嗜好。 既往史：否认全身性系统疾病，否认全身用药，有类似家族史 全身情况：体健 检查：口腔状况一般，牙石（+++），菌斑大量 全口牙龈中度红肿，质地中等，未见明显的龈退缩。 全口PD：3-6mm，BI：2-4，松动I～II度，探及釉牙骨质界及根分叉。 覆合覆盖未见明显异常 诊断：慢性牙周炎 治疗计划：1，OHI 2，牙周基础治疗 3，牙周定期维护 预后判断：一般 签署知情同意书 处置：1，OHI 2，3%双氧水漱口，全口洁治，抛光。 嘱：加强口腔卫生，一周后复诊 复诊： 检查：全口牙龈颜色明显变浅，肿胀程度明显减轻 （牙周系统检查） 处置：1，OHI 2，3%双氧水漱口。刮治，根平，上药。 3，约日复诊 牙周基础治疗及病历书